Qué debe saber el osteópata acerca de: el intestino delgado

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EL INTESTINO DELGADO

El intestino delgado es la continuación del duodeno. Es un tubo que tiene una longitud de 5 a 6 metros aproximadamente en un adulto, su diámetro es de 2 a 4 cm. y ocupa la mayor parte de la cavidad abdominal. El yeyuno constituye las dos quintas partes de su longitud y el íleon las tres quintas partes restantes. El íleon tiene la pared más delgada que el yeyuno y su diámetro medio es de 2,5 cm. Los pliegues circulares de la mucosa del íleon son más pequeños y están más separados y su frecuencia disminuye a medida que llega a su final al igual que sus vellosidades.

Localización: 15796el intestino delgado se localiza dentro de la herradura que forma el intestino grueso, como un armazón que protege las 15 o 16 asas que lo constituyen. Estas asas forman una masa que ocupa más espacio a la izquierda recubriendo al colon descendente, mientras que en el lado derecho mantienen libre al colon ascendente. Las asas del yeyuno se encuentran en el mesogastrio, la mayor parte en la zona superior izquierda en horizontal y las del íleon en el hipogastrio en la zona inferior derecha vertical.

Medios de fijación: las asas intestinales están recubiertas totalmente por el epiplon mayor y unidas a la pared posterior de la cavidad abdominal por el mesenterio y a los órganos retroperitoneales (vasos, parte supramesocólica del duodeno, riñones, uréteres, colon ascendente y descendente), por su parte superior se unen al colon transverso y por la inferior a los órganos de lamesenterio-5-638 pelvis menor. El yeyuno se origina en la zona izquierda del mesogastrio formando el ángulo duodeno-yeyunal a la altura de la vértebra L2 donde puede encontrarse, en ocasiones, escondido tras la línea parietal de unión del mesenterio. Ésta se inserta en la unión duodeno-yeyunal justo en la parte izquierda de la columna lumbar superior y discurre oblicuamente hacia abajo y a la derecha terminando en la unión ileocecal.

Posición y movimiento: las asas intestinales poseen una gran capacidad de movimiento gracias al mesenterio. Sus posiciones variables dependen del llenado intestinal, peristaltismo, la posición del cuerpo, la relación con los órganos de la pelvis, el embarazo, etc. Las asas intestinales pueden desplazarse en posición craneal, caudal o lateral por diversos motivos como una enteroptosis, problemas reflejos y esfuerzos, que pueden generar adherencias en el epiplon mayor, en los pliegues de las asas afectadas y el mesenterio. Existe una porción del intestino delgado que aún con su mesenterio acortado mantiene más o menos su posición, es el íleon terminal, que discurre desde la izquierda a través del músculo psoas derecho hasta la unión ileocecal.

Inervación: el intestino delgado está inervado por fibras simpáticas entre las vértebras D9 y D11 y parasimpáticas eferentes y aferentes. Son ramas de los plexos celiaco, mesentérico superior e inferior e hipogástrico superior e inferior. La zona típica de dolor del intestino delgado se localiza a cuatro centímetros alrededor del ombligo.

Afecciones del intestino delgado e indicaciones

La zona íleoyeyunal  es la más susceptible de padecer adherencias por infección, espasmos viscerales y enteroptosis. Todo ello puede afectar a zonas adyacentes como la genital, la válvula ileocecal, y generar apendicitis, problemas de vejiga, etc.

En caso de un abdomen hipotónico el intestino delgado puede ir desplazándose hacia abajo y hacia delante lo cual solicita la columna lumbar a través de su medio de fijación, el mesenterio, que al insertarse en la pared abdominal posterior incrementa la lordosis produciendo lumbalgia.

El tratamiento del intestino delgado está indicado en las enteroptosis y también en caso de padecer síntomas como: sensación de molestia y de tirones umbilicales (sobre todo tres o cuatro horas después de comer), no soportar el cinturón, dolor abdominal después de estar de pie de forma continuada, dificultad respiratoria en sedestación que mejora en decúbito y molestias después de cuarenta días de embarazo.

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Qué debe saber el osteópata acerca de: el duodeno

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EL DUODENO

El duodeno es la prolongación del tubo digestivo después del estómago pasado el píloro. Es la primera parte del intestino delgado con una longitud aproximada de 25 a 30 centímetros. Su inervación es la misma que la del estómago, los nervios del gran simpático y parasimpático formados por fibras aferentes y eferentes. Está compuesto de cuatro porciones:

Primera porción: comprendida entre el píloro y el primer codo duodenal situado en horizontal a la altura de L1. Esta primera porción puede depender de la posición del estómago ya que tiene una gran movilidad. Su cara anterosuperior se halla en contacto con el lóbulo cuadrado del hígado y la vesícula biliar formando el bulbo duodenal. Su cara posterior se halla en contacto con la cabeza del páncreas a través de un repliegue peritoneal. El ligamento hepatoduodenal está formado por dos hojas de peritoneo; una recubre la superficie anterosuperior y la otra recubre la superficie posteroinferior para unirse en la parte superior del duodeno y dirigirse hacia el hígado. El ligamento hepatoduodenal encierra en su espesor la vena porta, la arteria hepática y el conducto colédoco. Este ligamento forma a su vez el borde derecho del epiplon menor. El epiplon menor es una capa membranosa de doble tejido graso que tapiza, contiene y conecta el estómago y los intestinos hasta el hígado. La primera porción del duodeno es la única que no es retroperitoneal.

Segunda porción: discurre en sentido vertical en busca de la segunda curva duodenal que ­­­­­­­se localiza a la altura de la vértebra L3 y descansa sobre el músculo psoas derecho. La parte superior externa de la segunda porción se encuentra sobre el hilio del riñón derecho, mientras que la parte opuesta que forma una curva interior se halla en contacto con el páncreas a través de tejido conjuntivo.

El mesocolon transverso es un pliegue amplio del peritoneo que conecta el colon transverso con la pared posterior del abdomen. En su recorrido, las dos hojas que componen el mesocolon, rodean y se insertan en la segunda porción del duodeno, en el borde inferior del páncreas y en la cara inferior de la cabeza del páncreas llegando hasta el bazo.

Tercera porción: es horizontal y asciende ligeramente pasando por delante de la vena cava inferior y la aorta abdominal. La tercera porción del duodeno a medida que avanza desde la segunda curvatura va cubriéndose cada vez más por el peritoneo llegando a la tercera curvatura que asciende por el borde izquierdo de la aorta abdominal.

Cuarta porción es ascendente a lo largo de la arteria aorta y finaliza en el codo duodeno-yeyunal, zona en la que el duodeno se encuentra localizado de forma intraperitoneal, por detrás del mesocolon transverso y a la altura de la vértebra L2.

En el lado izquierdo de la cuarta porción hasta el codo duodenoyeyunal se encuentran unas cavidades peritoneales pequeñas, cuya profundidad y tamaño varía de unas personas a otras,  que están formadas por la fijación del mesenterio proveniente de la unión ileocecal y que se inserta en la pared posterior del abdomen. Las fosas procedentes del pliegue duodenomesocólico inferior tienen importancia por tener predisposición a hernias intraperitoneales.

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 *1ª, 2ª, 3ª, 4ª: porciones del duodeno

 *L1, L2 L3: localización de las vértebras lumbares

Los medios de fijación del duodeno

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La fascia de Treitz es el principal medio de fijación que une la cabeza del páncreas y la parte posterior de la cuarta porción del duodeno al peritoneo parietal posterior.

El músculo de Treitz es un conjunto de fibras procedentes del pilar izquierdo del diafragma, cerca del hiato aórtico, desciende a la izquierda del tronco celíaco y de la arteria mesentérica superior, pasa por delante de la aorta y por detrás del páncrea. Se inserta en el codo duodeno-yeyunal, en forma de abanico, constituyendo el único punto fijo del duodeno.

Ligamento hepatoduodenal une el borde superior de la primera porción del duodeno al hígado y a la vesícula.

Ligamento cístico duodenal une el borde superior de la primera porción del duodeno al borde del epiplon menor.

Ligamento duodenorrenal une el borde externo del principio de la segunda porción, a través de un repliegue seroso horizontal, al ángulo subhepático y la extremidad superior del riñón derecho.

Ligamento duodenocólico une la segunda porción del duodeno al colon.

 

Movilidad del duodeno

Porción duodeno       1ª   /     Codo     2ª     /  Codo     3ª   / — Codo    4ª+Codo
Posición
normal
L1               L1 L1, L2, L3      L3 L3, L2         L2 Fija en L2
Inspiración normal L2               L3 L3, L4           L4 L4, L3           L3  Fija en L2
Inspiración forzada L1   Dis L1-D12 L1,L2 Dis L2-L3 Dis L2-L3 —  L2  Fija en L2
Acostado L1               L1 L1, L2, L3      L3 L3, L2          L2  Fija en L2
De pie L2               L2 L3, L4            L4 L4, L3           L3  Fija en L2

*DIS: disco intervertebral

Por lo expuesto en la gráfica podemos observar que la posición normal del duodeno coincide con la posición acostado ya que el estado normal del duodeno se valora en decúbito supino.

Durante la inspiración normal el duodeno desciende una distancia aproximada de una vértebra de manera global.

Durante la inspiración forzada el duodeno asciende ligeramente de forma global hasta la altura del disco intervertebral.

En bipedestación el duodeno desciende una distancia aproximada de una vértebra de manera global.

Observamos también que la cuarta porción y el codo, el duodenoyeyunal, permanecen siempre fijos a la misma altura vertebral.

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Qué debe saber el osteópata acerca de: el esófago

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EL ESÓFAGO

El esófago es la parte del tubo digestivo que comunica la faringe con el estómago. Mide unos treinta centímetros y se extiende desde la vértebra C7 a la vértebra D11. Baja desde el cuello por el mediastino posterior íntimamente unido a la tráquea. El esófago se desvía ligeramente a la izquierda unido al bronquio izquierdo. Desde el cuello se encuentra sobre la columna hasta la vértebra D4. Obligado por la aorta, comienza a separarse de la columna hasta llegar a las vértebras D7 – D8 en que se separa por completo. La porción esofágica que contacta con el diafragma en movimiento mide dos centímetros, su cara anterior está cubierta por el peritoneo y por una escotadura hueca sobre la cara posterior del hígado. Su cara posterior se encuentra en contacto con el pilar izquierdo del diafragma.RrP1070558

Llegamos a la zona gastroesofágica sometida a las fuerzas de tracción y de presión mecánica del diafragma. La parte superior del estómago es aspirada hacia arriba debido a la presión negativa del tórax, lo cual, puede desencadenar una hernia de hiato, y la parte media e inferior del estómago es atraída hacia abajo debido a la presión positiva del abdomen en lo que se denomina una gastroptosis.

La hernia de hiato

Se produce cuando una parte del estómago invade la cavidad torácica a través del hiato esofágico (diafragma crural). El diafragma consta de dos pilares que se insertan en las vértebras lumbares: el pilar izquierdo se inserta por un tendón en el cuerpo de la vértebra L2 (con frecuencia también hasta la vértebra L3) y en los discos intervertebrales adyacentes. Por medio de un tendón ancho, el pilar derecho se inserta en la cara anterior de los cuerpos de las vértebras L2 y L3 (con frecuencia también hasta la vértebra L4) y en los discos intervertebrales que las unen entre sí y con las vértebras adyacentes. Los dos pilares emiten fibras por su borde medial que se entrecruzan en la línea media. Pueden formar arcos fibrosos como, por ejemplo, el hiato del esófago a través del cual pasa el esófago como su nombre indica.

La presión negativa del tórax afecta al esfínter esofágico inferior (EEI) y a su segmento intraabdominal succionándolos, lo cual, produce el desplazamiento intratorácico de la unión esofagogástrica. Como consecuencia, se mantiene estirado el ligamento frenoesofágico que une el esófago distal al diafragma crural (hiato esofágico) con lo que disminuye su grosor perjudicando al diafragma crural y al EEI que quedan debilitados. El paciente manifiesta una sensación de quemazón localizada en el epigastrio, un dolor agudo por detrás del apéndice xifoides y del esternón y reflujo, es decir, ascenso del jugo gástrico a la garganta.

Se debe aclarar que el cardias y el EEI son dos áreas distintas. El EEI, se encuentra proximal al cardias, en la unión gastroesofágica. El área denominada cardias se solapa con el esfínter esofágico inferior, se superpone pero, no lo contiene específicamente. El cardias es, de hecho, una parte del estómago, así como el EEI lo es del esófago.

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La hernia de hiato puede originarse por distintos motivos como: la esofagitis, (el 50% de los pacientes afectados por una de estas dos patologías acaba presentado la otra como patología asociada). La esofagitis es una inflamación del esófago que perturba la tensión de la zona hiatal. La obesidad aumenta el volumen de los órganos así como el del estómago forzando el paso por el hiato esofágico. Las comidas copiosas, el embarazo, también aumentan considerablemente la presión abdominal, así como los tumores, el estrés y la hipertrofia de la musculatura abdominal. Las flexiones que impliquen esfuerzos como levantar algo pesado del suelo, las intervenciones quirúrgicas que alteren a través de adherencias el equilibrio de dicha zona. La hipocifosis y la hipercifosis pueden alterar el equilibrio del mecanismo diafragmático así como la pérdida de tono muscular y la relajación de ligamentos. Al envejecer, el músculo diafragmático puede volverse más débil y producir una protusión del estómago. Con estreñimiento se realizan esfuerzos al defecar que aumentan la presión abdominal pudiendo producir un deslizamiento de la parte superior del estómago.

Tipos de hernia de hiato

Hernia por deslizamiento: la unión esofagogástrica se desplaza de manera concéntrica en sentido craneal arrastrando también una porción del estómago, a través del hiato esofágico hacia el tórax. Estas hernias entran y salen del tórax con cambios en las presiones intratorácica e intraabdominal. Se aplica el término por deslizamiento porque la hernia tiene un saco de peritoneo parietal parcial, cuya pared posterior está formada por estómago.

Hernia paraesofágica o parahiatal: la unión esofagogástrica se mantiene en su posición normal por debajo del diafragma, pero el fundus del estómago y una porción variable de la curvatura mayor se desliza hacia el tórax, a través del hiato esofágico, a un lado del esófago.

La hernia hiatal paraesofágica es relativamente la más común. Los síntomas de este tipo de hernia están originados por el saco herniario que produce una sensación de plenitud en el estómago y disnea por la ingestión de alimentos que se ve aliviada con el vómito.

Hernia mixta: se describe como una hernia resultado de la mezcla de las dos anteriores, es decir, como una hernia paraesofágica pero también con un deslizamiento de la unión esofagogástrica.

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La hernia por deslizamiento y la mixta pueden producir reflujo gastroesofágico (RGE), la hernia paraesofágica no lo produce. Éste es el único tipo de hernia que puede tratar el osteópata. Debemos saber que podemos encontrar una hernia hiatal sin reflujo y reflujo sin hernia de hiato.

Para que se produzcan reflujos debe estar alterada la barrera antirreflujo:

La compleja barrera antirreflujos está integrada por la presión del EEI, más la compresión extrínseca del diafragma crural que constituyen el mecanismo eficaz de la unión esofagogástrica. Este mecanismo es eficaz mientras se conserve la localización intraabdominal del EEI, la integridad del ligamento frenoesofágico y el mantenimiento del ángulo de His (ángulo agudo de entrada del esófago en el estómago). La presión normal en la unión gastroesofágica se altera cuando algún tipo de tensión modifica el ángulo de His, entonces, se elevan el cardias y el EEI, se distiende el ligamento frenoesofágico, y termina por producirse una reducción del grosor de dicho esfínter. A consecuencia de esto, se debilita su capacidad de cierre que, a su vez, genera un ensanchamiento en el diafragma crural o hiato esofágico, favoreciendo el reflujo gastroesofágico. El RGE también se presenta si se altera el vaciamiento gástrico por obstrucción del píloro.

Entre los factores que favorecen el reflujo destacamos: la obesidad que aumenta la presión abdominal, así como la ropa apretada; acostarse después de las comidas, las posturas de anteroflexión y decúbito dorsal derecho son posiciones del estómago que predisponen al reflujo así como determinados esfuerzos; tanto los medicamentos antiinflamatorios como los alimentos grasos, picantes, chocolate, golosinas disminuyen, todos ellos, el tono del esfínter esofágico inferior; el tabaco, el café y el alcohol disminuyen la presión del EEI, etc.

Complicaciones de la hernia de hiato

La hernia de hiato no produce, por sí misma, complicaciones salvo que se acompañe de un estrangulamiento de la porción del estómago que se ha deslizado, lo cual, puede ocasionar una necrosis de dicha parte por falta de aporte sanguíneo. La zona de estómago herniada puede producir dificultad para tragar y dar lugar a una gastritis. También puede producir una ulceración con la consiguiente pérdida de sangre que se hace crónica, pudiendo dar lugar a una anemia.

La complicación más frecuente cuando existe RGE es la esofagitis, que es la inflamación de la mucosa del esófago expuesta al ácido. Las esofagitis graves pueden ulcerarse y sangrar; cicatrizan de forma irregular, reduciendo la luz del esófago y dificultando el paso de los alimentos.