Qué debe saber el osteópata acerca de: el colon

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EL INTESTINO GRUESO

El intestino grueso es la continuación del íleon del intestino delgado, mide aproximadamente 1,5 metros de longitud. Su calibre es mayor que el del intestino delgado pero va descendiendo conforme llega a su final donde aumenta de nuevo. Aparte de su  mayor diámetro, consta de varias estructuras que le diferencian del intestino que le precede:

Haustraciones: dilataciones que se extienden entre constricciones proporcionando al colon un contorno abollado.

Apéndices epiploicos: prolongaciones de peritoneo con grasa que se encuentran en el borde antimesentérico de inserción del epiplon mayor. Estos apéndices se encuentran diseminados por todo el colon exceptuando el ciego, el apéndice vermiforme y el recto.

Tenias: el colon es un músculo longitudinal que presenta repliegues que forman unas bandas o tenias que contribuyen a la formación de las haustraciones. Son tres: la mesocólica, situada en la inserción del mesocolon; la omental, situada cerca de la inserción del epiplon mayor, y la tenia libre, situada en la cara anterior del colon ascendente y descendente.rP10705735

Porciones y localización del intestino grueso

Ciego: el intestino grueso comienza en la fosa ilíaca derecha en la que se encuentra el ciego. Es un órgano que tiene una longitud de entre 5 y 8 cm. y se encuentra bajo la línea transversal que une las EIAS. Su apéndice vermiforme mide entre 8 y 10 cm. de longitud y se extiende desde la parte más inferior del ciego. El intestino delgado desemboca a través de la válvula ileocecal en la unión del ciego con el colon ascendente. La zona de desembocadura tiene forma de “T” y es un esfínter que permite el paso de la materia del íleon al intestino grueso y no al revés.

Colon ascendente: asciende por el flanco y el hipocondrio derecho hasta la cara inferior del hígado formando el ya citado colon ascendente (retroperitoneal). Se pliega hacia la izquierda formando el ángulo cólico derecho.

Ángulo hepático: mide alrededor de 70 u 80 grados y su disposición es sagital hacia dentro y hacia delante. Está en contacto por detrás con el riñón derecho y con la cara inferior del hígado por delante. Por su cara interna está en contacto con la segunda porción del duodeno y por la cara superoexterna con el diafragma a través del ligamento frenocólico. Se sitúa a la altura de la 10ª costilla.

Colon transverso: tras abandonar el ángulo, atraviesa en horizontal el abdomen hacia el lado opuesto en forma de larga asa de convexidad anteroinferior llamada colon transverso. Pasa por debajo del hígado, estómago, bazo y por encima del intestino delgado y la línea horizontal del ombligo. Se extiende desde el ángulo hepático hasta el ángulo cólico izquierdo o esplénico.

Ángulo esplénico: el colon vuelve a doblarse sobre sí mismo para formar este ángulo en el hipocondrio izquierdo. Mide unos 50 grados siendo así más agudo que el ángulo hepático. Abdomen_AnatomySu disposición es sagital oblicua hacia dentro y hacia delante. Se encuentra a 4,5 cm. de profundidad, más alejado del eje medio del cuerpo que el ángulo opuesto. Se encuentra en contacto con la curvatura mayor del estómago por su cara anterior e interna. La cara superoexterna está en contacto con el diafragma, la pared lateral del abdomen y las costillas. Por último, la cara superior se une al bazo a través del ligamento frenocólico izquierdo. Está más elevado que el ángulo hepático situándose a la altura de la 8ª costilla.

Colon descendente: pasado el ángulo, el colon desciende cubierto por las asas del intestino delgado a través del flanco y región ilíaca izquierda formando el colon descendente (retroperitoneal).

Colon sigmoide: es la parte comprendida entre el colon descendente y el borde superior del recto. Discurre por la pelvis menor describiendo una “S” de concavidad superointerna y se prolonga a lo largo de la pared pélvica posteroinferior hasta el recto. En la mayoría de los adultos la parte ilíaca del sigmoide está fijada por su cara posterior al peritoneo parietal. Se encuentra a la altura de la 3ª vértebra sacra luego el movimiento del sigmoide tiene un eje de rotación que corresponde a la inserción del mesenterio sobre el plano posterior, es decir, un eje oblicuo hacia abajo, atrás y a la derecha.

Colon pelviano o sigmoide abdominal: es la región del colon sigmoide que discurre a lo largo del borde interno del psoas izquierdo. Esta parte del colon se encuentra móvil en el 10% de los casos. Cuando es así, en la mayoría de los adultos presenta un asa sigmoidal en localización pélvica que se encuentra en estrecha relación con la vejiga y el fondo de saco rectal en el hombre, y con el ligamento ancho y el fondo de saco de Douglas en la mujer. El ligamento infundíbulo pélvico se encuentra uniendo el colon abdominal a los órganos pélvicos generando adherencias que fijan dicha parte del colon. En el colon pelviano móvil también puede encontrarse un asa sigmoidal en el abdomen pudiendo llegar a la altura del ombligo y tocar incluso el colon transverso.

En el recién nacido el colon sigmoide es móvil y continúa en un asa abdominal que describe una o dos curvas en el abdomen muy próximo al ciego antes de llegar a la zona pélvica y que después se hunde de derecha a izquierda hasta contactar con la cara anterior de la tercera vértebra sacra.

Valoración y tratamiento del intestino grueso

Ciego – válvula ileocecal: nos situamos en la fosa ilíaca derecha, sin sobrepasar el límite superior del ciego en la EIAS. Comprobamos si existe dilatación por morcilla cecal (almacenamiento de materia fecal en el ciego) en cuyo caso debemos de presionarla desde su límite superior hasta el inferior de manera progresiva hasta notar el vaciamiento. Podemos encontrar una dilatación por invaginación ileocecal, lesión que explicamos más adelante. Cuerdas cólicas generadas por espasmos de la musculatura lisa (las pueden producir las invaginaciones). Adherencias ileocecales que provocan una rotación interna impidiendo movilizar el ciego hacia afuera, en cuyo caso, tenemos que liberar la tensión del esfínter a través de la elastificación de la válvula ileocecal.

Colon ascendente: nos situamos en la zona de unión del músculo transverso del abdomen y el recto abdominal donde se valora la resistencia del colon en busca de dilataciones por retención de materia fecal, dilataciones por invaginación, cuerdas cólicas generadas por espasmos de la musculatura lisa, siguiendo el recorrido ascendente del colon. Podemos encontrar adherencias con el intestino delgado que habrá que normalizar elastificando el peritoneo.

Ángulo hepático: nos situamos en el reborde costal derecho a la altura de la 10ª costilla para valorar el  ángulo hepático desde la parte del ángulo que corresponde al colon ascendente y desde la parte que corresponde al colon transverso. Valoramos también la tensión del ligamento frenocólico, las cuerdas cólicas y la elasticidad del transverso en dirección a la apertura. Son frecuentes las alteraciones mecánicas por cierre del ángulo motivadas por ptosis del hígado o del bazo, que dificultan el paso de las materias fecales. Para realizar la apertura del ángulo en primer lugar tenemos que eliminar la falta de elasticidad de la parte del colon transverso que forma el ángulo para ocuparnos después del colon ascendente. Finalmente tratamos el ligamento frenocólico derecho y comprobamos si existen aún adherencias por dentro del reborde costal.

Colon transverso: nos situamos sobre el colon transverso y valoramos entre el ángulo hepático y el ángulo esplénico de manera superficial ya que el colon transverso se encuentra a nivel superficial sobre la zona parietal abdominal. El colon transverso en su parte central podemos valorarlo a dos dedos por encima del ombligo en caso de existir tensión o espasmos y a dos dedos por debajo del ombligo en caso de existir una enteroptosis. Puede localizarse aún más bajo en personas que sufran una enteroptosis con obesidad. En caso de no presentar tensiones ni adherencias estamos hablando de un colon en posición normal, es decir, un colon transverso cuyo centro pasa por la línea horizontal del ombligo. El tratamiento se enfoca a la eliminación de adherencias desde los ángulos y cercanas al reborde costal, las localizadas a la altura del ombligo y las de la curvatura mayor del estómago con el lado izquierdo del colon transverso.

Ángulo esplénico: nos situamos en el reborde costal izquierdo a la altura de la 8ª costilla para valorar el ángulo esplénico desde la parte del ángulo que corresponde al colon descendente y desde la parte que corresponde al colon transverso. Valoramos también la tensión del ligamento frenocólico, las cuerdas cólicas y la elasticidad del transverso. Para realizar la apertura del ángulo en primer lugar tenemos que eliminar la falta de elasticidad de la parte del colon transverso que forma el ángulo para ocuparnos después del colon descendente. Finalmente tratamos el ligamento frenocólico izquierdo y comprobamos si existen aún adherencias por dentro del reborde costal.

Colon descendente: nos situamos en el ángulo esplénico para descender por el colon siguiendo la línea de división que separa el músculo transverso del recto abdominal hasta el colon sigmoide. Podemos encontrar en su recorrido dilatación debido a la retención de materia fecal, es decir, estreñimiento; dilatación producida por invaginación y también cuerdas cólicas o espasmos de la musculatura lisa. Podemos encontrar adherencias con el intestino delgado que habrá que normalizar elastificando el peritoneo.

Colon sigmoide: nos situamos en la fosa ilíaca izquierda para localizarlo sobre la que reposa la convexidad del colon sigmoide. Podemos encontrar cuerdas cólicas e invaginaciones y adherencias con el ilíaco que hay que tratar desde la parte superior de la fosa ilíaca a la inferior.

Sigmoide abdominal: nos situamos a dos dedos por encima de la parte izquierda de la rama púbica para valorar su tensión. En la mujer debemos de estar alerta ante posibles ovarios poliquísticos. Para elastificarlo tenemos que haber soltado previamente el mesenterio y después nos situamos a dos dedos por encima de la rama púbica izquierda y otros dos a la izquierda de la línea media del tronco. Esta manipulación dejará de hacerse en caso de que el paciente sienta dolor.

La invaginación

Es la penetración de una porción de intestino en otra inmediatamente contigua. Se distinguen dos partes: cilindro invaginando o porción del intestino dentro de la cual se introduce otra porción de intestino o intestino invaginado que también se llama “morcilla”.

La invaginación se produce en el sentido de los movimientos peristálticos de la pared intestinal. Cuando comprende tres cilindros es una invaginación simple, cuando comprende cinco o más cilindros es compleja.

Las invaginaciones pueden ser del intestino delgado como la yeyunoyeyunal, del intestino grueso (cecocólico entre el ciego y el colon ascendente, colocólico entre el transverso y el colon descendente), colosigmoidea, gastroduodenal, entre el intestino delgado y grueso la más frecuente es la ileocecal sobre todo en los niños menores. La invaginación ileocecal se puede volver ileocólica e ileocecocólica.

La morcilla de invaginación: se percibe mediante palpación profunda y repetida con las dos manos aunque el diagnóstico más fiable es el abdominal-recto-vaginal. Tiene forma de masa cilíndrica algo curva y de superficie ligeramente abollada. De consistencia pastosa que puede endurecerse durante la palpación. Es indolora y a veces ligeramente dolorosa a la palpación. Puede ser muy móvil pero puede aparecer fija cuando, siendo el colon el cilindro invaginando, se encuentre fijo por motivo de adherencias. Durante su localización puede aparecer súbitamente palpable tras varios intentos infructuosos. Puede no ser palpable por causa de adherencias de una operación quirúrgica. Puede encontrarse tras una pared demasiado espesa incluso oculta contra la columna vertebral, debajo del hígado o en el fondo de saco de Douglas.

La invaginación ileocecal: se trata de un íleo dinámico espasmódico producido por una perturbación de la tonicidad y el peristaltismo del intestino. El íleo dinámico está producido por una alteración de la capacidad de contracción del intestino que presenta tres formas: 1. espasmódico: el calibre del intestino ha disminuido ostensiblemente, es decir, presenta una estenosis. 2. paralítico: se encuentra aperistáltico por motivos neurológicos mayormente. Puede deberse también a una crisis apendicular aguda, a una torsión de los ovarios, a cálculos de colédoco o del uréter, trombosis, embolia de la arteria mesentérica superior, a pancreatitis. 3. mecánico: íleo por estrangulamiento interno (anillo, brida, divertículo…) íleo por obturación debido a obstáculos externos o intraperitoneales.

Cómo se produce una invaginación

Una invaginación se produce cuando se dan unas condiciones particulares que provocan una contracción límite del intestino, es decir, la contracción mecánica del intestino cuando al mismo tiempo se producen ondas peristálticas.

Una onda peristáltica consiste en un aumento fugaz del tono de las capas musculares circulares y longitudinales del intestino que mantienen una coordinación que puede verse trastornada, por ejemplo, en caso de contracción tetánica de un segmento intestinal, lo cual, terminaría por producir una invaginación. Una contracción tetánica la sufren los enfermos de:

Tétanos: enfermedad provocada por un bacilo que penetra en el organismo a través de una herida. Segrega toxinas que atacan al sistema nervioso central produciendo contracciones permanentes y tónicas en los músculos.

Así pues, decimos que una contracción espasmódica irregular se puede originar por estrés, estados de excitabilidad, por una lesión del peritoneo parietal o visceral, por hábitos dietéticos, la enfermedad del tétanos, etc.

Síntomas: existen grandes variaciones de intensidad, duración, frecuencia y caracteres bien diferenciados entre la invaginación del recién nacido y la del niño y la invaginación de un adolescente y un adulto. Los síntomas de invaginación aguda en un niño son: dolor intermitente y paroxístico, vómitos repetidos y hemorragia intestinal. Dichos síntomas distinguen una invaginación de una morcilla por retención de materia fecal. Comprobamos si siente dolor a la palpación y es importante saber también desde cuándo padece los síntomas para calcular el tiempo de desarrollo de la patología. Tratamiento: tenemos que asegurarnos de inmovilizar la zona inmediatamente superior al extremo de la invaginación para extraer la morcilla en sentido opuesto de forma suave y progresiva.

Hemorragia digestiva

Hemorragia digestiva alta: es la producida desde la faringe hasta el ángulo duodenoyeyunal (o de Treitz).

Hemorragia digestiva baja: son las producidas desde el ángulo duodenoyeyunal (distal) hasta el ano. Cuanto más distal es la lesión y mayor es la velocidad de tránsito intestinal, más rojo es el color de la sangre eliminada.

Dependiendo del tiempo de contacto que tenga la sangre con el jugo gástrico y el contenido intestinal, la hemoglobina se reduce a hematina, sustancia colorante que produce el color oscuro de la sangre eliminada. La presencia de hematemesis, indica que la lesión es proximal al ligamento de Treitz, pudiendo estar localizada en el esófago, estómago o duodeno. La melena puede presentarse en forma aislada o acompañada de hematemesis. Se origina habitualmente en los segmentos proximales al yeyuno, pero puede provenir de regiones inferiores del intestino delgado y también del colon ascendente cuando el tránsito intestinal es lento. La hematoquecia sugiere que la lesión se ubica distal al ángulo de Treitz, habitualmente en el íleon o colon proximal. La rectorragia generalmente indica que la lesión es baja y proviene del colon o el recto. Sin embargo, excepcionalmente, la hematoquecia o la rectorragia pueden originarse en un sitio proximal al ligamento de Treitz cuando la hemorragia es masiva y provoca una hiperperistalsis o tránsito intestinal rápido. Se calcula que la sangre procedente del duodeno o yeyuno necesita una permanencia de aproximadamente 8 horas en el tubo digestivo para volverse negra. La eliminación de gotas o estrías de sangre roja que cubren la deposición es propia de las lesiones ubicadas en la región ano-rectal. Si la sangre acompaña a la diarrea hay que pensar en un cuadro inflamatorio o infeccioso que compromete la mucosa intestinal (síndrome disentérico, colitis por enfermedad inflamatoria crónica, invaginación intestinal). Por último, la hemorragia puede ser oculta, es decir, macroscópicamente no visible y sólo manifestarse clínicamente por una anemia ferropénica.

Invaginación intestinal: constituye una causa frecuente de hemorragia digestiva en lactantes, especialmente en los menores de un año. A diferencia del divertículo de Meckel, en el cual el sangrado no va acompañado por síntomas de obstrucción intestinal, en este caso sí hay un síndrome de obstrucción intestinal, con dolor abdominal habitualmente intenso, intermitente, acompañado de vómitos. Durante el primer día de iniciado el cuadro doloroso, aparecen deposiciones frecuentes con mucosidades y sangre de color rojo oscuro.

Hematemesis: pérdida de sangre con el vómito que indica una hemorragia digestiva alta, es decir, del esófago, estómago, duodeno e incluso las primeras asas de yeyuno.

Melenas: las materias fecales son negras o alquitranadas, frecuentemente mal olientes, fruto de la degradación de la hemoglobina en hematina y la acción de la flora microbiana entérica.

Hematoquecia: salida de sangre roja a través del recto producida normalmente por hemorragia del colon o del recto aunque puede ser el resultado de una hemorragia en tramos superiores del tracto digestivo en dependencia de la velocidad del tránsito.

Rectorragia: pérdida de sangre roja o fresca a través del ano, bien sola o asociada a las heces.

Interrogatorio

Preguntamos al paciente si padece de estreñimiento, hemorroides, fístulas anales, cólicos intestinales, aerofagia. Coloración de las heces: si son rojas o negras informan de hemorragias, cuando no hay coloración informan de problemas hepáticos y biliares.

Contraindicaciones: en caso de hemorragias, gastroenteritis, inflamaciones intestinales, dolor paroxístico, fiebre, aumento térmico local de dos o tres grados, mecanismo de defensa a poca profundidad, úlceras, apendicitis (inflamación de la mucosa del apéndice vermiforme) ascitis (presencia de líquido seroso entre el espacio que existe entre el peritoneo parietal y visceral).

Qué debe saber el osteópata acerca de: el intestino delgado

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EL INTESTINO DELGADO

El intestino delgado es la continuación del duodeno. Es un tubo que tiene una longitud de 5 a 6 metros aproximadamente en un adulto, su diámetro es de 2 a 4 cm. y ocupa la mayor parte de la cavidad abdominal. El yeyuno constituye las dos quintas partes de su longitud y el íleon las tres quintas partes restantes. El íleon tiene la pared más delgada que el yeyuno y su diámetro medio es de 2,5 cm. Los pliegues circulares de la mucosa del íleon son más pequeños y están más separados y su frecuencia disminuye a medida que llega a su final al igual que sus vellosidades.

Localización: 15796el intestino delgado se localiza dentro de la herradura que forma el intestino grueso, como un armazón que protege las 15 o 16 asas que lo constituyen. Estas asas forman una masa que ocupa más espacio a la izquierda recubriendo al colon descendente, mientras que en el lado derecho mantienen libre al colon ascendente. Las asas del yeyuno se encuentran en el mesogastrio, la mayor parte en la zona superior izquierda en horizontal y las del íleon en el hipogastrio en la zona inferior derecha vertical.

Medios de fijación: las asas intestinales están recubiertas totalmente por el epiplon mayor y unidas a la pared posterior de la cavidad abdominal por el mesenterio y a los órganos retroperitoneales (vasos, parte supramesocólica del duodeno, riñones, uréteres, colon ascendente y descendente), por su parte superior se unen al colon transverso y por la inferior a los órganos de lamesenterio-5-638 pelvis menor. El yeyuno se origina en la zona izquierda del mesogastrio formando el ángulo duodeno-yeyunal a la altura de la vértebra L2 donde puede encontrarse, en ocasiones, escondido tras la línea parietal de unión del mesenterio. Ésta se inserta en la unión duodeno-yeyunal justo en la parte izquierda de la columna lumbar superior y discurre oblicuamente hacia abajo y a la derecha terminando en la unión ileocecal.

Posición y movimiento: las asas intestinales poseen una gran capacidad de movimiento gracias al mesenterio. Sus posiciones variables dependen del llenado intestinal, peristaltismo, la posición del cuerpo, la relación con los órganos de la pelvis, el embarazo, etc. Las asas intestinales pueden desplazarse en posición craneal, caudal o lateral por diversos motivos como una enteroptosis, problemas reflejos y esfuerzos, que pueden generar adherencias en el epiplon mayor, en los pliegues de las asas afectadas y el mesenterio. Existe una porción del intestino delgado que aún con su mesenterio acortado mantiene más o menos su posición, es el íleon terminal, que discurre desde la izquierda a través del músculo psoas derecho hasta la unión ileocecal.

Inervación: el intestino delgado está inervado por fibras simpáticas entre las vértebras D9 y D11 y parasimpáticas eferentes y aferentes. Son ramas de los plexos celiaco, mesentérico superior e inferior e hipogástrico superior e inferior. La zona típica de dolor del intestino delgado se localiza a cuatro centímetros alrededor del ombligo.

Afecciones del intestino delgado e indicaciones

La zona íleoyeyunal  es la más susceptible de padecer adherencias por infección, espasmos viscerales y enteroptosis. Todo ello puede afectar a zonas adyacentes como la genital, la válvula ileocecal, y generar apendicitis, problemas de vejiga, etc.

En caso de un abdomen hipotónico el intestino delgado puede ir desplazándose hacia abajo y hacia delante lo cual solicita la columna lumbar a través de su medio de fijación, el mesenterio, que al insertarse en la pared abdominal posterior incrementa la lordosis produciendo lumbalgia.

El tratamiento del intestino delgado está indicado en las enteroptosis y también en caso de padecer síntomas como: sensación de molestia y de tirones umbilicales (sobre todo tres o cuatro horas después de comer), no soportar el cinturón, dolor abdominal después de estar de pie de forma continuada, dificultad respiratoria en sedestación que mejora en decúbito y molestias después de cuarenta días de embarazo.

Qué debe saber el osteópata acerca de: el duodeno

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EL DUODENO

El duodeno es la prolongación del tubo digestivo después del estómago pasado el píloro. Es la primera parte del intestino delgado con una longitud aproximada de 25 a 30 centímetros. Su inervación es la misma que la del estómago, los nervios del gran simpático y parasimpático formados por fibras aferentes y eferentes. Está compuesto de cuatro porciones:

Primera porción: comprendida entre el píloro y el primer codo duodenal situado en horizontal a la altura de L1. Esta primera porción puede depender de la posición del estómago ya que tiene una gran movilidad. Su cara anterosuperior se halla en contacto con el lóbulo cuadrado del hígado y la vesícula biliar formando el bulbo duodenal. Su cara posterior se halla en contacto con la cabeza del páncreas a través de un repliegue peritoneal. El ligamento hepatoduodenal está formado por dos hojas de peritoneo; una recubre la superficie anterosuperior y la otra recubre la superficie posteroinferior para unirse en la parte superior del duodeno y dirigirse hacia el hígado. El ligamento hepatoduodenal encierra en su espesor la vena porta, la arteria hepática y el conducto colédoco. Este ligamento forma a su vez el borde derecho del epiplon menor. El epiplon menor es una capa membranosa de doble tejido graso que tapiza, contiene y conecta el estómago y los intestinos hasta el hígado. La primera porción del duodeno es la única que no es retroperitoneal.

Segunda porción: discurre en sentido vertical en busca de la segunda curva duodenal que ­­­­­­­se localiza a la altura de la vértebra L3 y descansa sobre el músculo psoas derecho. La parte superior externa de la segunda porción se encuentra sobre el hilio del riñón derecho, mientras que la parte opuesta que forma una curva interior se halla en contacto con el páncreas a través de tejido conjuntivo.

El mesocolon transverso es un pliegue amplio del peritoneo que conecta el colon transverso con la pared posterior del abdomen. En su recorrido, las dos hojas que componen el mesocolon, rodean y se insertan en la segunda porción del duodeno, en el borde inferior del páncreas y en la cara inferior de la cabeza del páncreas llegando hasta el bazo.

Tercera porción: es horizontal y asciende ligeramente pasando por delante de la vena cava inferior y la aorta abdominal. La tercera porción del duodeno a medida que avanza desde la segunda curvatura va cubriéndose cada vez más por el peritoneo llegando a la tercera curvatura que asciende por el borde izquierdo de la aorta abdominal.

Cuarta porción es ascendente a lo largo de la arteria aorta y finaliza en el codo duodeno-yeyunal, zona en la que el duodeno se encuentra localizado de forma intraperitoneal, por detrás del mesocolon transverso y a la altura de la vértebra L2.

En el lado izquierdo de la cuarta porción hasta el codo duodenoyeyunal se encuentran unas cavidades peritoneales pequeñas, cuya profundidad y tamaño varía de unas personas a otras,  que están formadas por la fijación del mesenterio proveniente de la unión ileocecal y que se inserta en la pared posterior del abdomen. Las fosas procedentes del pliegue duodenomesocólico inferior tienen importancia por tener predisposición a hernias intraperitoneales.

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 *1ª, 2ª, 3ª, 4ª: porciones del duodeno

 *L1, L2 L3: localización de las vértebras lumbares

Los medios de fijación del duodeno

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La fascia de Treitz es el principal medio de fijación que une la cabeza del páncreas y la parte posterior de la cuarta porción del duodeno al peritoneo parietal posterior.

El músculo de Treitz es un conjunto de fibras procedentes del pilar izquierdo del diafragma, cerca del hiato aórtico, desciende a la izquierda del tronco celíaco y de la arteria mesentérica superior, pasa por delante de la aorta y por detrás del páncrea. Se inserta en el codo duodeno-yeyunal, en forma de abanico, constituyendo el único punto fijo del duodeno.

Ligamento hepatoduodenal une el borde superior de la primera porción del duodeno al hígado y a la vesícula.

Ligamento cístico duodenal une el borde superior de la primera porción del duodeno al borde del epiplon menor.

Ligamento duodenorrenal une el borde externo del principio de la segunda porción, a través de un repliegue seroso horizontal, al ángulo subhepático y la extremidad superior del riñón derecho.

Ligamento duodenocólico une la segunda porción del duodeno al colon.

 

Movilidad del duodeno

Porción duodeno       1ª   /     Codo     2ª     /  Codo     3ª   / — Codo    4ª+Codo
Posición
normal
L1               L1 L1, L2, L3      L3 L3, L2         L2 Fija en L2
Inspiración normal L2               L3 L3, L4           L4 L4, L3           L3  Fija en L2
Inspiración forzada L1   Dis L1-D12 L1,L2 Dis L2-L3 Dis L2-L3 —  L2  Fija en L2
Acostado L1               L1 L1, L2, L3      L3 L3, L2          L2  Fija en L2
De pie L2               L2 L3, L4            L4 L4, L3           L3  Fija en L2

*DIS: disco intervertebral

Por lo expuesto en la gráfica podemos observar que la posición normal del duodeno coincide con la posición acostado ya que el estado normal del duodeno se valora en decúbito supino.

Durante la inspiración normal el duodeno desciende una distancia aproximada de una vértebra de manera global.

Durante la inspiración forzada el duodeno asciende ligeramente de forma global hasta la altura del disco intervertebral.

En bipedestación el duodeno desciende una distancia aproximada de una vértebra de manera global.

Observamos también que la cuarta porción y el codo, el duodenoyeyunal, permanecen siempre fijos a la misma altura vertebral.

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Qué debe saber el osteópata acerca de: el esófago

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EL ESÓFAGO

El esófago es la parte del tubo digestivo que comunica la faringe con el estómago. Mide unos treinta centímetros y se extiende desde la vértebra C7 a la vértebra D11. Baja desde el cuello por el mediastino posterior íntimamente unido a la tráquea. El esófago se desvía ligeramente a la izquierda unido al bronquio izquierdo. Desde el cuello se encuentra sobre la columna hasta la vértebra D4. Obligado por la aorta, comienza a separarse de la columna hasta llegar a las vértebras D7 – D8 en que se separa por completo. La porción esofágica que contacta con el diafragma en movimiento mide dos centímetros, su cara anterior está cubierta por el peritoneo y por una escotadura hueca sobre la cara posterior del hígado. Su cara posterior se encuentra en contacto con el pilar izquierdo del diafragma.RrP1070558

Llegamos a la zona gastroesofágica sometida a las fuerzas de tracción y de presión mecánica del diafragma. La parte superior del estómago es aspirada hacia arriba debido a la presión negativa del tórax, lo cual, puede desencadenar una hernia de hiato, y la parte media e inferior del estómago es atraída hacia abajo debido a la presión positiva del abdomen en lo que se denomina una gastroptosis.

La hernia de hiato

Se produce cuando una parte del estómago invade la cavidad torácica a través del hiato esofágico (diafragma crural). El diafragma consta de dos pilares que se insertan en las vértebras lumbares: el pilar izquierdo se inserta por un tendón en el cuerpo de la vértebra L2 (con frecuencia también hasta la vértebra L3) y en los discos intervertebrales adyacentes. Por medio de un tendón ancho, el pilar derecho se inserta en la cara anterior de los cuerpos de las vértebras L2 y L3 (con frecuencia también hasta la vértebra L4) y en los discos intervertebrales que las unen entre sí y con las vértebras adyacentes. Los dos pilares emiten fibras por su borde medial que se entrecruzan en la línea media. Pueden formar arcos fibrosos como, por ejemplo, el hiato del esófago a través del cual pasa el esófago como su nombre indica.

La presión negativa del tórax afecta al esfínter esofágico inferior (EEI) y a su segmento intraabdominal succionándolos, lo cual, produce el desplazamiento intratorácico de la unión esofagogástrica. Como consecuencia, se mantiene estirado el ligamento frenoesofágico que une el esófago distal al diafragma crural (hiato esofágico) con lo que disminuye su grosor perjudicando al diafragma crural y al EEI que quedan debilitados. El paciente manifiesta una sensación de quemazón localizada en el epigastrio, un dolor agudo por detrás del apéndice xifoides y del esternón y reflujo, es decir, ascenso del jugo gástrico a la garganta.

Se debe aclarar que el cardias y el EEI son dos áreas distintas. El EEI, se encuentra proximal al cardias, en la unión gastroesofágica. El área denominada cardias se solapa con el esfínter esofágico inferior, se superpone pero, no lo contiene específicamente. El cardias es, de hecho, una parte del estómago, así como el EEI lo es del esófago.

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La hernia de hiato puede originarse por distintos motivos como: la esofagitis, (el 50% de los pacientes afectados por una de estas dos patologías acaba presentado la otra como patología asociada). La esofagitis es una inflamación del esófago que perturba la tensión de la zona hiatal. La obesidad aumenta el volumen de los órganos así como el del estómago forzando el paso por el hiato esofágico. Las comidas copiosas, el embarazo, también aumentan considerablemente la presión abdominal, así como los tumores, el estrés y la hipertrofia de la musculatura abdominal. Las flexiones que impliquen esfuerzos como levantar algo pesado del suelo, las intervenciones quirúrgicas que alteren a través de adherencias el equilibrio de dicha zona. La hipocifosis y la hipercifosis pueden alterar el equilibrio del mecanismo diafragmático así como la pérdida de tono muscular y la relajación de ligamentos. Al envejecer, el músculo diafragmático puede volverse más débil y producir una protusión del estómago. Con estreñimiento se realizan esfuerzos al defecar que aumentan la presión abdominal pudiendo producir un deslizamiento de la parte superior del estómago.

Tipos de hernia de hiato

Hernia por deslizamiento: la unión esofagogástrica se desplaza de manera concéntrica en sentido craneal arrastrando también una porción del estómago, a través del hiato esofágico hacia el tórax. Estas hernias entran y salen del tórax con cambios en las presiones intratorácica e intraabdominal. Se aplica el término por deslizamiento porque la hernia tiene un saco de peritoneo parietal parcial, cuya pared posterior está formada por estómago.

Hernia paraesofágica o parahiatal: la unión esofagogástrica se mantiene en su posición normal por debajo del diafragma, pero el fundus del estómago y una porción variable de la curvatura mayor se desliza hacia el tórax, a través del hiato esofágico, a un lado del esófago.

La hernia hiatal paraesofágica es relativamente la más común. Los síntomas de este tipo de hernia están originados por el saco herniario que produce una sensación de plenitud en el estómago y disnea por la ingestión de alimentos que se ve aliviada con el vómito.

Hernia mixta: se describe como una hernia resultado de la mezcla de las dos anteriores, es decir, como una hernia paraesofágica pero también con un deslizamiento de la unión esofagogástrica.

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La hernia por deslizamiento y la mixta pueden producir reflujo gastroesofágico (RGE), la hernia paraesofágica no lo produce. Éste es el único tipo de hernia que puede tratar el osteópata. Debemos saber que podemos encontrar una hernia hiatal sin reflujo y reflujo sin hernia de hiato.

Para que se produzcan reflujos debe estar alterada la barrera antirreflujo:

La compleja barrera antirreflujos está integrada por la presión del EEI, más la compresión extrínseca del diafragma crural que constituyen el mecanismo eficaz de la unión esofagogástrica. Este mecanismo es eficaz mientras se conserve la localización intraabdominal del EEI, la integridad del ligamento frenoesofágico y el mantenimiento del ángulo de His (ángulo agudo de entrada del esófago en el estómago). La presión normal en la unión gastroesofágica se altera cuando algún tipo de tensión modifica el ángulo de His, entonces, se elevan el cardias y el EEI, se distiende el ligamento frenoesofágico, y termina por producirse una reducción del grosor de dicho esfínter. A consecuencia de esto, se debilita su capacidad de cierre que, a su vez, genera un ensanchamiento en el diafragma crural o hiato esofágico, favoreciendo el reflujo gastroesofágico. El RGE también se presenta si se altera el vaciamiento gástrico por obstrucción del píloro.

Entre los factores que favorecen el reflujo destacamos: la obesidad que aumenta la presión abdominal, así como la ropa apretada; acostarse después de las comidas, las posturas de anteroflexión y decúbito dorsal derecho son posiciones del estómago que predisponen al reflujo así como determinados esfuerzos; tanto los medicamentos antiinflamatorios como los alimentos grasos, picantes, chocolate, golosinas disminuyen, todos ellos, el tono del esfínter esofágico inferior; el tabaco, el café y el alcohol disminuyen la presión del EEI, etc.

Complicaciones de la hernia de hiato

La hernia de hiato no produce, por sí misma, complicaciones salvo que se acompañe de un estrangulamiento de la porción del estómago que se ha deslizado, lo cual, puede ocasionar una necrosis de dicha parte por falta de aporte sanguíneo. La zona de estómago herniada puede producir dificultad para tragar y dar lugar a una gastritis. También puede producir una ulceración con la consiguiente pérdida de sangre que se hace crónica, pudiendo dar lugar a una anemia.

La complicación más frecuente cuando existe RGE es la esofagitis, que es la inflamación de la mucosa del esófago expuesta al ácido. Las esofagitis graves pueden ulcerarse y sangrar; cicatrizan de forma irregular, reduciendo la luz del esófago y dificultando el paso de los alimentos.

Qué debe saber el osteópata acerca de: el estómago

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EL ESTÓMAGO

El estómago es un ensanchamiento del tubo digestivo localizado entre el esófago y el duodeno. Está situado en el hipocondrio izquierdo, en el epigastrio y por debajo del hígado y del diafragma. Comienza a la altura del cartílago intercostal de la VII costilla y ligeramente a la derecha de la mitad del epigastrio, dos centímetros por encima del ombligo. Consta de una válvula llamada cardias que lo separa del esófago, localizado a la altura de la vértebra D11 y de un esfínter llamado píloro que lo separa del duodeno, localizado a la altura de la vértebra L1. El cardias es una válvula que se cierra para prevenir el reflujo esofágico. A la izquierda y hacia arriba de la misma, y por debajo de la cúpula diafragmática, encontramos el fundus gástrico (está lleno de aire y es visible en las radiografías) forma la curvatura mayor junto con el cuerpo del estómago que se alarga hacia el abdomen y continua hacia la derecha describiendo la curvatura, que llega a hacerse horizontal, hasta llegar al antro pilórico. Finaliza ligeramente en la mitad derecha del epigastrio en un engrosamiento de la pared gástrica, formado por la presencia de múltiples fibras musculares en forma de círculo, que constituyen el esfínter pilórico. La curvatura menor está orientada de forma cóncava hacia el lado derecho uniendo los dos orificios del estómago. Está unida al hígado y duodeno a través de un pliegue del peritoneo llamado epiplón menor. El epiplón mayor parte de la curvatura mayor del estómago y desciende hacia el intestino.

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La pared gástrica está formada, de fuera a dentro, por una serosa que envuelve a las tres capas de fibras musculares longitudinales, circulares y oblícuas, las más profundas, a continuación encontramos una capa submucosa. Ésta, se compone de tejido conjuntivo, que presenta vasos sanguíneos, vasos linfáticos, fibras nerviosas, y de la prolongación de las glándulas mucosas que forman la capa mucosa cuyo epitelio secreta moco principalmente, enzimas digestivas y ácido clorhídrico.

El estómago está envuelto en una capa serosa que a su vez se funde con las capas serosas de los órganos que lo rodean formando el peritoneo. Esta capa que envuelve a todos los órganos se pliega para unir unos órganos con otros de tal manera que, partiendo del estómago, pueden distinguirse cuatro ligamentos:

Ligamento gastrofrénico que une la zona del fundus del estómago con la cúpula diafragmática.

Ligamento gastroesplénico que une la parte superior de la curvatura mayor del estómago con el hilio del bazo.

Ligamento gastrocólico que une, en un repliegue del peritoneo, la parte inferior de la curvatura mayor del estómago con el colon transverso.

Ligamento gastrohepático que une la curvatura menor del estómago con el hígado.

Ya conocemos los anclajes gástricos a las estructuras de su entorno, ahora vamos a saber qué movimientos posee el estómago:

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Durante la inspiración el centro frénico o zona central del diafragma desciende y el fundus gástrico desciende hacia dentro. Disminuye el espacio entre las dos curvaturas del estómago y el antro pilórico se desplaza hacia arriba y a la derecha alejándose del fundus.

El ligamento gastrofrénico mantiene fuertemente unido al estómago con el diafragma, de tal manera que muchas patologías gástricas y esofágicas persisten debido a la pérdida de movilidad por adherencias en la respiración.

La motilidad del estómago

El estómago posee una gran capacidad de dilatación y contracción debido a que está formado por fibras musculares lisas. Durante la digestión, comienza a dilatarse más la curvatura mayor que la menor. Los movimientos peristálticos se producen mezclándose ondas lentas (ondas eléctricas sin contracción muscular) con ondas rápidas (ondas de contracción muscular) que generan una banda de contracción circunferencial en la parte baja del cuerpo gástrico que se propaga hasta el píloro. Desciende el antro pilórico ligeramente lo que provoca el cierre del píloro que se abrirá poco a poco para permitir el paso de nutrientes digeridos al duodeno.

Ahora bien, el peristaltismo puede verse disminuido por varios motivos, como por ejemplo, cuando la persona padece emociones que alteren fuertemente el sistema nervioso simpático, cuando se hace ejercicio excesivo o cuando se tiene costumbre de hacer comidas copiosas. En estos casos, la secreción de jugo gástrico puede disminuir o incluso detenerse dando lugar a un éxtasis sanguíneo para tratar de nutrir los tejidos estomacales. La comida permanece demasiado tiempo en el estómago con lo que se produce una dilatación del fundus que se transmite a la curvatura mayor, el estómago desciende y va perdiendo horizontalidad. Los nutrientes se acumulan en el antro pilórico que obligan al píloro a cerrarse por su peso, y por ello, los jugos gástricos vuelven a secretarse para intentar digerir los alimentos de nuevo. La dilatación del fundus presiona al diafragma hacia arriba y a su vez al corazón, lo que da lugar a síntomas de precordialgia (dolor en el centro del pecho) y disnea (dificultad para respirar).

Como curiosidades mencionamos que el estómago absorbe cierta cantidad de agua, alcohol y de algunos fármacos. La posición decúbito lateral derecho favorece la digestión y sobre el lado izquierdo favorece la regurgitación y la expulsión de gases.

El estómago está inervado por nervios raquídeos simpáticos, se inicia en las raíces anteriores y fibras preganglionares, es decir, los axones de los cuernos laterales de la médula que se encuentran a la altura del sexto y décimo segmentos espinales. Los axones son conducidos, a partir de los nervios raquídeos, por ramas comunicantes a las partes adyacentes de los troncos simpáticos ganglionares y a continuación por los nervios esplácnicos torácicos al plexo solar y ganglios celiacos. Pueden formar sinapsis en los ganglios de los troncos del simpático pero la mayoría forman sinapsis con las células de los ganglios celiacos y mesentérico superior.

Patologías e indicaciones

Piloroespasmo: patología frecuente en niños que presentan un cuadro en el que las fibras del píloro no consiguen relajarse con lo que los alimentos permanecen en el estómago hasta provocar el vómito

Estenosis del píloro: es una obstrucción de dicho orificio.

Gastritis: inflamación de la mucosa gástrica por malos hábitos alimenticios, estrés, por abuso en el consumo de analgésicos, por la infección de helicobacter pylori, etc.

Helicobacter pylori: es una bacteria que infecta el epitelio gástrico produciendo úlceras y tipos distintos de gastritis. Vive exclusivamente en el estómago humano y es el único organismo capaz de subsistir en un medio extremadamente ácido. En muchos casos el infectado no manifiesta ningún síntoma.

Anemia perniciosa: consiste en una atrofia de la mucosa gástrica que produce una disminución de las enzimas gástricas y del ácido clorhídrico.

Deficiencia del factor intrínseco: es una glucoproteína producida por la mucosa gástrica, la cual es necesaria para la absorción intestinal de la vitamina B12. La deficiencia del factor intrínseco puede ser causada por una disminución de la mucosa gástrica producida por una gastritis, por la infección del helicobacter pylori, por una extirpación quirúrgica del íleon (enfermedad de Crohn) y puede ocasionar anemia perniciosa por falta de vitamina B12, tras agotar los cuatro años de duración de las reservas de esta vitamina en el hígado.

Interrogatorio

La osteopatía trata las afecciones de la mucosa gástrica, es decir, las gastritis y afecciones esófago – gástricas como la hernia de hiato. Tratará de reducir los espasmos viscerales, mejorar el tránsito intestinal y el buen funcionamiento de los esfínteres.

Para ello llevamos a cabo un interrogatorio orientado a distinguir una gastritis de una úlcera. Preguntamos para averiguar el carácter de los dolores, es decir, saber si son continuos, si aparecen antes o después de comer en cuyo caso el origen seria gástrico, o a las dos horas de haber comido en cuyo caso sería de origen duodenal, o si aparecen de forma paroxística con vómitos, náuseas, etc. Los síntomas de una ptosis gástrica son de pesadez, flatulencia, eructos, acompañada normalmente de una pequeña anemia ferropénica originada por la mala asimilación de las paredes el estómago. En caso de úlcera, la mucosa del estómago se vuelve crateriforme con escasa o nula tendencia a la cicatrización. Se produce por un desequilibrio entre los factores destructivos de la mucosa gástrica y los defensivos. El paciente sufre un dolor corrosivo en la zona del epigastrio entre una a tres horas después de las comidas o durante la noche. Permanece durante semanas o meses intercalándose con períodos en que no se manifiesta. En caso de duda en su diagnóstico necesitaremos pruebas radiológicas sobre todo si tiene antecedentes gástricos desde hace varios años.

Cómo interrogar al paciente

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Antes de realizar el interrogatorio podemos hacer una valoración previa observando discretamente las posturas y movimientos del paciente desde que entra en consulta hasta que se tumba en la camilla. Lo escuchamos con atención intentando asimilar la información que puede ayudarnos a valorar su actitud ante la vida y a relacionar sus emociones con la patología que presenta.

Durante el interrogatorio debemos dejar responder al paciente sin interrupciones que puedan predisponer sus respuestas. Antes de realizar un diagnóstico por palpación necesitamos saber:

  • Cuál es el motivo de la consulta. Síntomas que padece. Cómo se produjo.
  • Cuándo se originó el problema y con qué síntomas comenzó a manifestarse.
  • Saber si ha tenido anteriormente síntomas similares que pudieran hacer pensar en una lesión crónica.
  • En qué trabaja. Valorar una higiene postural adecuada en el trabajo.
  • La actividad que realiza en su trabajo. Si hace esfuerzo físico de algún tipo. En caso afirmativo indagar sobre su postura durante dicho esfuerzo.
  • Los traumatismos, enfermedades, operaciones, etc., que ha padecido en su vida para estudiar su relación con la lesión actual.
  • Saber si tiene antecedentes familiares que puedan hacer pensar en lesiones heredadas o genéticas.
  • Conocer si ha sido diagnosticado por otros especialistas y el tratamiento aconsejado.
  • Saber si lleva una vida sana, hace deporte y lleva una alimentación adecuada.
  • Preguntar por algún otro tipo de dolor en columna vertebral, en las extremidades y acerca de cómo son sus digestiones para conocer su influencia visceral en el problema que presenta.

Tras el interrogatorio debemos evaluar cómo es el tipo de dolor que padece. Localizamos el dolor teniendo en cuenta el dermatoma o área asociada. Cuál es su intensidad y qué otros síntomas lo acompañan. Si existe un dolor irradiado con sensación de quemazón, si es superficial o profundo. Debemos saber cuál es la duración del dolor, si se produce al comienzo, si desaparece, si es intermitente, etc. Si se manifiesta todo el día o remite con la actividad. Posturas en las que disminuye y aquellas que producen más dolor. Averiguar si mejora con el reposo o el movimiento. Considerar el estado emocional del paciente.