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EL ESÓFAGO

El esófago es la parte del tubo digestivo que comunica la faringe con el estómago. Mide unos treinta centímetros y se extiende desde la vértebra C7 a la vértebra D11. Baja desde el cuello por el mediastino posterior íntimamente unido a la tráquea. El esófago se desvía ligeramente a la izquierda unido al bronquio izquierdo. Desde el cuello se encuentra sobre la columna hasta la vértebra D4. Obligado por la aorta, comienza a separarse de la columna hasta llegar a las vértebras D7 – D8 en que se separa por completo. La porción esofágica que contacta con el diafragma en movimiento mide dos centímetros, su cara anterior está cubierta por el peritoneo y por una escotadura hueca sobre la cara posterior del hígado. Su cara posterior se encuentra en contacto con el pilar izquierdo del diafragma.

Llegamos a la zona gastroesofágica sometida a las fuerzas de tracción y de presión mecánica del diafragma. La parte superior del estómago es aspirada hacia arriba debido a la presión negativa del tórax, lo cual, puede desencadenar una hernia de hiato, y la parte media e inferior del estómago es atraída hacia abajo debido a la presión positiva del abdomen en lo que se denomina una gastroptosis.

La hernia de hiato

Se produce cuando una parte del estómago invade la cavidad torácica a través del hiato esofágico (diafragma crural). El diafragma consta de dos pilares que se insertan en las vértebras lumbares: el pilar izquierdo se inserta por un tendón en el cuerpo de la vértebra L2 (con frecuencia también hasta la vértebra L3) y en los discos intervertebrales adyacentes. Por medio de un tendón ancho, el pilar derecho se inserta en la cara anterior de los cuerpos de las vértebras L2 y L3 (con frecuencia también hasta la vértebra L4) y en los discos intervertebrales que las unen entre sí y con las vértebras adyacentes. Los dos pilares emiten fibras por su borde medial que se entrecruzan en la línea media. Pueden formar arcos fibrosos como, por ejemplo, el hiato del esófago a través del cual pasa el esófago como su nombre indica.

La presión negativa del tórax afecta al esfínter esofágico inferior (EEI) y a su segmento intraabdominal succionándolos, lo cual, produce el desplazamiento intratorácico de la unión esofagogástrica. Como consecuencia, se mantiene estirado el ligamento frenoesofágico que une el esófago distal al diafragma crural (hiato esofágico) con lo que disminuye su grosor perjudicando al diafragma crural y al EEI que quedan debilitados. El paciente manifiesta una sensación de quemazón localizada en el epigastrio, un dolor agudo por detrás del apéndice xifoides y del esternón y reflujo, es decir, ascenso del jugo gástrico a la garganta.

Se debe aclarar que el cardias y el EEI son dos áreas distintas. El EEI, se encuentra proximal al cardias, en la unión gastroesofágica. El área denominada cardias se solapa con el esfínter esofágico inferior, se superpone pero, no lo contiene específicamente. El cardias es, de hecho, una parte del estómago, así como el EEI lo es del esófago.

La hernia de hiato puede originarse por distintos motivos como: la esofagitis, (el 50% de los pacientes afectados por una de estas dos patologías acaba presentado la otra como patología asociada). La esofagitis es una inflamación del esófago que perturba la tensión de la zona hiatal. La obesidad aumenta el volumen de los órganos así como el del estómago forzando el paso por el hiato esofágico. Las comidas copiosas, el embarazo, también aumentan considerablemente la presión abdominal, así como los tumores, el estrés y la hipertrofia de la musculatura abdominal. Las flexiones que impliquen esfuerzos como levantar algo pesado del suelo, las intervenciones quirúrgicas que alteren a través de adherencias el equilibrio de dicha zona. La hipocifosis y la hipercifosis pueden alterar el equilibrio del mecanismo diafragmático así como la pérdida de tono muscular y la relajación de ligamentos. Al envejecer, el músculo diafragmático puede volverse más débil y producir una protusión del estómago. Con estreñimiento se realizan esfuerzos al defecar que aumentan la presión abdominal pudiendo producir un deslizamiento de la parte superior del estómago.

Tipos de hernia de hiato

Hernia por deslizamiento: la unión esofagogástrica se desplaza de manera concéntrica en sentido craneal arrastrando también una porción del estómago, a través del hiato esofágico hacia el tórax. Estas hernias entran y salen del tórax con cambios en las presiones intratorácica e intraabdominal. Se aplica el término por deslizamiento porque la hernia tiene un saco de peritoneo parietal parcial, cuya pared posterior está formada por estómago.

Hernia paraesofágica o parahiatal: la unión esofagogástrica se mantiene en su posición normal por debajo del diafragma, pero el fundus del estómago y una porción variable de la curvatura mayor se desliza hacia el tórax, a través del hiato esofágico, a un lado del esófago.

La hernia hiatal paraesofágica es relativamente la más común. Los síntomas de este tipo de hernia están originados por el saco herniario que produce una sensación de plenitud en el estómago y disnea por la ingestión de alimentos que se ve aliviada con el vómito.

Hernia mixta: se describe como una hernia resultado de la mezcla de las dos anteriores, es decir, como una hernia paraesofágica pero también con un deslizamiento de la unión esofagogástrica.

La hernia por deslizamiento y la mixta pueden producir reflujo gastroesofágico (RGE), la hernia paraesofágica no lo produce. Éste es el único tipo de hernia que puede tratar el osteópata. Debemos saber que podemos encontrar una hernia hiatal sin reflujo y reflujo sin hernia de hiato.

Para que se produzcan reflujos debe estar alterada la barrera antirreflujo:

La compleja barrera antirreflujos está integrada por la presión del EEI, más la compresión extrínseca del diafragma crural que constituyen el mecanismo eficaz de la unión esofagogástrica. Este mecanismo es eficaz mientras se conserve la localización intraabdominal del EEI, la integridad del ligamento frenoesofágico y el mantenimiento del ángulo de His (ángulo agudo de entrada del esófago en el estómago). La presión normal en la unión gastroesofágica se altera cuando algún tipo de tensión modifica el ángulo de His, entonces, se elevan el cardias y el EEI, se distiende el ligamento frenoesofágico, y termina por producirse una reducción del grosor de dicho esfínter. A consecuencia de esto, se debilita su capacidad de cierre que, a su vez, genera un ensanchamiento en el diafragma crural o hiato esofágico, favoreciendo el reflujo gastroesofágico. El RGE también se presenta si se altera el vaciamiento gástrico por obstrucción del píloro.

Entre los factores que favorecen el reflujo destacamos: la obesidad que aumenta la presión abdominal, así como la ropa apretada; acostarse después de las comidas, las posturas de anteroflexión y decúbito dorsal derecho son posiciones del estómago que predisponen al reflujo así como determinados esfuerzos; tanto los medicamentos antiinflamatorios como los alimentos grasos, picantes, chocolate, golosinas disminuyen, todos ellos, el tono del esfínter esofágico inferior; el tabaco, el café y el alcohol disminuyen la presión del EEI, etc.

Complicaciones de la hernia de hiato

La hernia de hiato no produce, por sí misma, complicaciones salvo que se acompañe de un estrangulamiento de la porción del estómago que se ha deslizado, lo cual, puede ocasionar una necrosis de dicha parte por falta de aporte sanguíneo. La zona de estómago herniada puede producir dificultad para tragar y dar lugar a una gastritis. También puede producir una ulceración con la consiguiente pérdida de sangre que se hace crónica, pudiendo dar lugar a una anemia.

La complicación más frecuente cuando existe RGE es la esofagitis, que es la inflamación de la mucosa del esófago expuesta al ácido. Las esofagitis graves pueden ulcerarse y sangrar; cicatrizan de forma irregular, reduciendo la luz del esófago y dificultando el paso de los alimentos.