Carlosteopata

EL INTESTINO GRUESO

El intestino grueso es la continuación del íleon del intestino delgado, mide aproximadamente 1,5 metros de longitud. Su calibre es mayor que el del intestino delgado pero va descendiendo conforme llega a su final donde aumenta de nuevo. Aparte de su  mayor diámetro, consta de varias estructuras que le diferencian del intestino que le precede:

Haustraciones: dilataciones que se extienden entre constricciones proporcionando al colon un contorno abollado.

Apéndices epiploicos: prolongaciones de peritoneo con grasa que se encuentran en el borde antimesentérico de inserción del epiplon mayor. Estos apéndices se encuentran diseminados por todo el colon exceptuando el ciego, el apéndice vermiforme y el recto.

Tenias: el colon es un músculo longitudinal que presenta repliegues que forman unas bandas o tenias que contribuyen a la formación de las haustraciones. Son tres: la mesocólica, situada en la inserción del mesocolon; la omental, situada cerca de la inserción del epiplon mayor, y la tenia libre, situada en la cara anterior del colon ascendente y descendente.

Porciones y localización del intestino grueso

Ciego: el intestino grueso comienza en la fosa ilíaca derecha en la que se encuentra el ciego. Es un órgano que tiene una longitud de entre 5 y 8 cm. y se encuentra bajo la línea transversal que une las EIAS. Su apéndice vermiforme mide entre 8 y 10 cm. de longitud y se extiende desde la parte más inferior del ciego. El intestino delgado desemboca a través de la válvula ileocecal en la unión del ciego con el colon ascendente. La zona de desembocadura tiene forma de “T” y es un esfínter que permite el paso de la materia del íleon al intestino grueso y no al revés.

Colon ascendente: asciende por el flanco y el hipocondrio derecho hasta la cara inferior del hígado formando el ya citado colon ascendente (retroperitoneal). Se pliega hacia la izquierda formando el ángulo cólico derecho.

Ángulo hepático: mide alrededor de 70 u 80 grados y su disposición es sagital hacia dentro y hacia delante. Está en contacto por detrás con el riñón derecho y con la cara inferior del hígado por delante. Por su cara interna está en contacto con la segunda porción del duodeno y por la cara superoexterna con el diafragma a través del ligamento frenocólico. Se sitúa a la altura de la 10ª costilla.

Colon transverso: tras abandonar el ángulo, atraviesa en horizontal el abdomen hacia el lado opuesto en forma de larga asa de convexidad anteroinferior llamada colon transverso. Pasa por debajo del hígado, estómago, bazo y por encima del intestino delgado y la línea horizontal del ombligo. Se extiende desde el ángulo hepático hasta el ángulo cólico izquierdo o esplénico.

Ángulo esplénico: el colon vuelve a doblarse sobre sí mismo para formar este ángulo en el hipocondrio izquierdo. Mide unos 50 grados siendo así más agudo que el ángulo hepático. Su disposición es sagital oblicua hacia dentro y hacia delante. Se encuentra a 4,5 cm. de profundidad, más alejado del eje medio del cuerpo que el ángulo opuesto. Se encuentra en contacto con la curvatura mayor del estómago por su cara anterior e interna. La cara superoexterna está en contacto con el diafragma, la pared lateral del abdomen y las costillas. Por último, la cara superior se une al bazo a través del ligamento frenocólico izquierdo. Está más elevado que el ángulo hepático situándose a la altura de la 8ª costilla.

Colon descendente: pasado el ángulo, el colon desciende cubierto por las asas del intestino delgado a través del flanco y región ilíaca izquierda formando el colon descendente (retroperitoneal).

Colon sigmoide: es la parte comprendida entre el colon descendente y el borde superior del recto. Discurre por la pelvis menor describiendo una “S” de concavidad superointerna y se prolonga a lo largo de la pared pélvica posteroinferior hasta el recto. En la mayoría de los adultos la parte ilíaca del sigmoide está fijada por su cara posterior al peritoneo parietal. Se encuentra a la altura de la 3ª vértebra sacra luego el movimiento del sigmoide tiene un eje de rotación que corresponde a la inserción del mesenterio sobre el plano posterior, es decir, un eje oblicuo hacia abajo, atrás y a la derecha.

Colon pelviano o sigmoide abdominal: es la región del colon sigmoide que discurre a lo largo del borde interno del psoas izquierdo. Esta parte del colon se encuentra móvil en el 10% de los casos. Cuando es así, en la mayoría de los adultos presenta un asa sigmoidal en localización pélvica que se encuentra en estrecha relación con la vejiga y el fondo de saco rectal en el hombre, y con el ligamento ancho y el fondo de saco de Douglas en la mujer. El ligamento infundíbulo pélvico se encuentra uniendo el colon abdominal a los órganos pélvicos generando adherencias que fijan dicha parte del colon. En el colon pelviano móvil también puede encontrarse un asa sigmoidal en el abdomen pudiendo llegar a la altura del ombligo y tocar incluso el colon transverso.

En el recién nacido el colon sigmoide es móvil y continúa en un asa abdominal que describe una o dos curvas en el abdomen muy próximo al ciego antes de llegar a la zona pélvica y que después se hunde de derecha a izquierda hasta contactar con la cara anterior de la tercera vértebra sacra.

Valoración y tratamiento del intestino grueso

Ciego – válvula ileocecal: nos situamos en la fosa ilíaca derecha, sin sobrepasar el límite superior del ciego en la EIAS. Comprobamos si existe dilatación por morcilla cecal (almacenamiento de materia fecal en el ciego) en cuyo caso debemos de presionarla desde su límite superior hasta el inferior de manera progresiva hasta notar el vaciamiento. Podemos encontrar una dilatación por invaginación ileocecal, lesión que explicamos más adelante. Cuerdas cólicas generadas por espasmos de la musculatura lisa (las pueden producir las invaginaciones). Adherencias ileocecales que provocan una rotación interna impidiendo movilizar el ciego hacia afuera, en cuyo caso, tenemos que liberar la tensión del esfínter a través de la elastificación de la válvula ileocecal.

Colon ascendente: nos situamos en la zona de unión del músculo transverso del abdomen y el recto abdominal donde se valora la resistencia del colon en busca de dilataciones por retención de materia fecal, dilataciones por invaginación, cuerdas cólicas generadas por espasmos de la musculatura lisa, siguiendo el recorrido ascendente del colon. Podemos encontrar adherencias con el intestino delgado que habrá que normalizar elastificando el peritoneo.

Ángulo hepático: nos situamos en el reborde costal derecho a la altura de la 10ª costilla para valorar el  ángulo hepático desde la parte del ángulo que corresponde al colon ascendente y desde la parte que corresponde al colon transverso. Valoramos también la tensión del ligamento frenocólico, las cuerdas cólicas y la elasticidad del transverso en dirección a la apertura. Son frecuentes las alteraciones mecánicas por cierre del ángulo motivadas por ptosis del hígado o del bazo, que dificultan el paso de las materias fecales. Para realizar la apertura del ángulo en primer lugar tenemos que eliminar la falta de elasticidad de la parte del colon transverso que forma el ángulo para ocuparnos después del colon ascendente. Finalmente tratamos el ligamento frenocólico derecho y comprobamos si existen aún adherencias por dentro del reborde costal.

Colon transverso: nos situamos sobre el colon transverso y valoramos entre el ángulo hepático y el ángulo esplénico de manera superficial ya que el colon transverso se encuentra a nivel superficial sobre la zona parietal abdominal. El colon transverso en su parte central podemos valorarlo a dos dedos por encima del ombligo en caso de existir tensión o espasmos y a dos dedos por debajo del ombligo en caso de existir una enteroptosis. Puede localizarse aún más bajo en personas que sufran una enteroptosis con obesidad. En caso de no presentar tensiones ni adherencias estamos hablando de un colon en posición normal, es decir, un colon transverso cuyo centro pasa por la línea horizontal del ombligo. El tratamiento se enfoca a la eliminación de adherencias desde los ángulos y cercanas al reborde costal, las localizadas a la altura del ombligo y las de la curvatura mayor del estómago con el lado izquierdo del colon transverso.

Ángulo esplénico: nos situamos en el reborde costal izquierdo a la altura de la 8ª costilla para valorar el ángulo esplénico desde la parte del ángulo que corresponde al colon descendente y desde la parte que corresponde al colon transverso. Valoramos también la tensión del ligamento frenocólico, las cuerdas cólicas y la elasticidad del transverso. Para realizar la apertura del ángulo en primer lugar tenemos que eliminar la falta de elasticidad de la parte del colon transverso que forma el ángulo para ocuparnos después del colon descendente. Finalmente tratamos el ligamento frenocólico izquierdo y comprobamos si existen aún adherencias por dentro del reborde costal.

Colon descendente: nos situamos en el ángulo esplénico para descender por el colon siguiendo la línea de división que separa el músculo transverso del recto abdominal hasta el colon sigmoide. Podemos encontrar en su recorrido dilatación debido a la retención de materia fecal, es decir, estreñimiento; dilatación producida por invaginación y también cuerdas cólicas o espasmos de la musculatura lisa. Podemos encontrar adherencias con el intestino delgado que habrá que normalizar elastificando el peritoneo.

Colon sigmoide: nos situamos en la fosa ilíaca izquierda para localizarlo sobre la que reposa la convexidad del colon sigmoide. Podemos encontrar cuerdas cólicas e invaginaciones y adherencias con el ilíaco que hay que tratar desde la parte superior de la fosa ilíaca a la inferior.

Sigmoide abdominal: nos situamos a dos dedos por encima de la parte izquierda de la rama púbica para valorar su tensión. En la mujer debemos de estar alerta ante posibles ovarios poliquísticos. Para elastificarlo tenemos que haber soltado previamente el mesenterio y después nos situamos a dos dedos por encima de la rama púbica izquierda y otros dos a la izquierda de la línea media del tronco. Esta manipulación dejará de hacerse en caso de que el paciente sienta dolor.

La invaginación

Es la penetración de una porción de intestino en otra inmediatamente contigua. Se distinguen dos partes: cilindro invaginando o porción del intestino dentro de la cual se introduce otra porción de intestino o intestino invaginado que también se llama “morcilla”.

La invaginación se produce en el sentido de los movimientos peristálticos de la pared intestinal. Cuando comprende tres cilindros es una invaginación simple, cuando comprende cinco o más cilindros es compleja.

Las invaginaciones pueden ser del intestino delgado como la yeyunoyeyunal, del intestino grueso (cecocólico entre el ciego y el colon ascendente, colocólico entre el transverso y el colon descendente), colosigmoidea, gastroduodenal, entre el intestino delgado y grueso la más frecuente es la ileocecal sobre todo en los niños menores. La invaginación ileocecal se puede volver ileocólica e ileocecocólica.

La morcilla de invaginación: se percibe mediante palpación profunda y repetida con las dos manos aunque el diagnóstico más fiable es el abdominal-recto-vaginal. Tiene forma de masa cilíndrica algo curva y de superficie ligeramente abollada. De consistencia pastosa que puede endurecerse durante la palpación. Es indolora y a veces ligeramente dolorosa a la palpación. Puede ser muy móvil pero puede aparecer fija cuando, siendo el colon el cilindro invaginando, se encuentre fijo por motivo de adherencias. Durante su localización puede aparecer súbitamente palpable tras varios intentos infructuosos. Puede no ser palpable por causa de adherencias de una operación quirúrgica. Puede encontrarse tras una pared demasiado espesa incluso oculta contra la columna vertebral, debajo del hígado o en el fondo de saco de Douglas.

La invaginación ileocecal: se trata de un íleo dinámico espasmódico producido por una perturbación de la tonicidad y el peristaltismo del intestino. El íleo dinámico está producido por una alteración de la capacidad de contracción del intestino que presenta tres formas: 1. espasmódico: el calibre del intestino ha disminuido ostensiblemente, es decir, presenta una estenosis. 2. paralítico: se encuentra aperistáltico por motivos neurológicos mayormente. Puede deberse también a una crisis apendicular aguda, a una torsión de los ovarios, a cálculos de colédoco o del uréter, trombosis, embolia de la arteria mesentérica superior, a pancreatitis. 3. mecánico: íleo por estrangulamiento interno (anillo, brida, divertículo…) íleo por obturación debido a obstáculos externos o intraperitoneales.

Cómo se produce una invaginación

Una invaginación se produce cuando se dan unas condiciones particulares que provocan una contracción límite del intestino, es decir, la contracción mecánica del intestino cuando al mismo tiempo se producen ondas peristálticas.

Una onda peristáltica consiste en un aumento fugaz del tono de las capas musculares circulares y longitudinales del intestino que mantienen una coordinación que puede verse trastornada, por ejemplo, en caso de contracción tetánica de un segmento intestinal, lo cual, terminaría por producir una invaginación. Una contracción tetánica la sufren los enfermos de:

Tétanos: enfermedad provocada por un bacilo que penetra en el organismo a través de una herida. Segrega toxinas que atacan al sistema nervioso central produciendo contracciones permanentes y tónicas en los músculos.

Así pues, decimos que una contracción espasmódica irregular se puede originar por estrés, estados de excitabilidad, por una lesión del peritoneo parietal o visceral, por hábitos dietéticos, la enfermedad del tétanos, etc.

Síntomas: existen grandes variaciones de intensidad, duración, frecuencia y caracteres bien diferenciados entre la invaginación del recién nacido y la del niño y la invaginación de un adolescente y un adulto. Los síntomas de invaginación aguda en un niño son: dolor intermitente y paroxístico, vómitos repetidos y hemorragia intestinal. Dichos síntomas distinguen una invaginación de una morcilla por retención de materia fecal. Comprobamos si siente dolor a la palpación y es importante saber también desde cuándo padece los síntomas para calcular el tiempo de desarrollo de la patología. Tratamiento: tenemos que asegurarnos de inmovilizar la zona inmediatamente superior al extremo de la invaginación para extraer la morcilla en sentido opuesto de forma suave y progresiva.

Hemorragia digestiva

Hemorragia digestiva alta: es la producida desde la faringe hasta el ángulo duodenoyeyunal (o de Treitz).

Hemorragia digestiva baja: son las producidas desde el ángulo duodenoyeyunal (distal) hasta el ano. Cuanto más distal es la lesión y mayor es la velocidad de tránsito intestinal, más rojo es el color de la sangre eliminada.

Dependiendo del tiempo de contacto que tenga la sangre con el jugo gástrico y el contenido intestinal, la hemoglobina se reduce a hematina, sustancia colorante que produce el color oscuro de la sangre eliminada. La presencia de hematemesis, indica que la lesión es proximal al ligamento de Treitz, pudiendo estar localizada en el esófago, estómago o duodeno. La melena puede presentarse en forma aislada o acompañada de hematemesis. Se origina habitualmente en los segmentos proximales al yeyuno, pero puede provenir de regiones inferiores del intestino delgado y también del colon ascendente cuando el tránsito intestinal es lento. La hematoquecia sugiere que la lesión se ubica distal al ángulo de Treitz, habitualmente en el íleon o colon proximal. La rectorragia generalmente indica que la lesión es baja y proviene del colon o el recto. Sin embargo, excepcionalmente, la hematoquecia o la rectorragia pueden originarse en un sitio proximal al ligamento de Treitz cuando la hemorragia es masiva y provoca una hiperperistalsis o tránsito intestinal rápido. Se calcula que la sangre procedente del duodeno o yeyuno necesita una permanencia de aproximadamente 8 horas en el tubo digestivo para volverse negra. La eliminación de gotas o estrías de sangre roja que cubren la deposición es propia de las lesiones ubicadas en la región ano-rectal. Si la sangre acompaña a la diarrea hay que pensar en un cuadro inflamatorio o infeccioso que compromete la mucosa intestinal (síndrome disentérico, colitis por enfermedad inflamatoria crónica, invaginación intestinal). Por último, la hemorragia puede ser oculta, es decir, macroscópicamente no visible y sólo manifestarse clínicamente por una anemia ferropénica.

Invaginación intestinal: constituye una causa frecuente de hemorragia digestiva en lactantes, especialmente en los menores de un año. A diferencia del divertículo de Meckel, en el cual el sangrado no va acompañado por síntomas de obstrucción intestinal, en este caso sí hay un síndrome de obstrucción intestinal, con dolor abdominal habitualmente intenso, intermitente, acompañado de vómitos. Durante el primer día de iniciado el cuadro doloroso, aparecen deposiciones frecuentes con mucosidades y sangre de color rojo oscuro.

Hematemesis: pérdida de sangre con el vómito que indica una hemorragia digestiva alta, es decir, del esófago, estómago, duodeno e incluso las primeras asas de yeyuno.

Melenas: las materias fecales son negras o alquitranadas, frecuentemente mal olientes, fruto de la degradación de la hemoglobina en hematina y la acción de la flora microbiana entérica.

Hematoquecia: salida de sangre roja a través del recto producida normalmente por hemorragia del colon o del recto aunque puede ser el resultado de una hemorragia en tramos superiores del tracto digestivo en dependencia de la velocidad del tránsito.

Rectorragia: pérdida de sangre roja o fresca a través del ano, bien sola o asociada a las heces.

Interrogatorio

Preguntamos al paciente si padece de estreñimiento, hemorroides, fístulas anales, cólicos intestinales, aerofagia. Coloración de las heces: si son rojas o negras informan de hemorragias, cuando no hay coloración informan de problemas hepáticos y biliares.

Contraindicaciones: en caso de hemorragias, gastroenteritis, inflamaciones intestinales, dolor paroxístico, fiebre, aumento térmico local de dos o tres grados, mecanismo de defensa a poca profundidad, úlceras, apendicitis (inflamación de la mucosa del apéndice vermiforme) ascitis (presencia de líquido seroso entre el espacio que existe entre el peritoneo parietal y visceral).