Qué debe saber el osteópata acerca de: el esófago

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EL ESÓFAGO

El esófago es la parte del tubo digestivo que comunica la faringe con el estómago. Mide unos treinta centímetros y se extiende desde la vértebra C7 a la vértebra D11. Baja desde el cuello por el mediastino posterior íntimamente unido a la tráquea. El esófago se desvía ligeramente a la izquierda unido al bronquio izquierdo. Desde el cuello se encuentra sobre la columna hasta la vértebra D4. Obligado por la aorta, comienza a separarse de la columna hasta llegar a las vértebras D7 – D8 en que se separa por completo. La porción esofágica que contacta con el diafragma en movimiento mide dos centímetros, su cara anterior está cubierta por el peritoneo y por una escotadura hueca sobre la cara posterior del hígado. Su cara posterior se encuentra en contacto con el pilar izquierdo del diafragma.RrP1070558

Llegamos a la zona gastroesofágica sometida a las fuerzas de tracción y de presión mecánica del diafragma. La parte superior del estómago es aspirada hacia arriba debido a la presión negativa del tórax, lo cual, puede desencadenar una hernia de hiato, y la parte media e inferior del estómago es atraída hacia abajo debido a la presión positiva del abdomen en lo que se denomina una gastroptosis.

La hernia de hiato

Se produce cuando una parte del estómago invade la cavidad torácica a través del hiato esofágico (diafragma crural). El diafragma consta de dos pilares que se insertan en las vértebras lumbares: el pilar izquierdo se inserta por un tendón en el cuerpo de la vértebra L2 (con frecuencia también hasta la vértebra L3) y en los discos intervertebrales adyacentes. Por medio de un tendón ancho, el pilar derecho se inserta en la cara anterior de los cuerpos de las vértebras L2 y L3 (con frecuencia también hasta la vértebra L4) y en los discos intervertebrales que las unen entre sí y con las vértebras adyacentes. Los dos pilares emiten fibras por su borde medial que se entrecruzan en la línea media. Pueden formar arcos fibrosos como, por ejemplo, el hiato del esófago a través del cual pasa el esófago como su nombre indica.

La presión negativa del tórax afecta al esfínter esofágico inferior (EEI) y a su segmento intraabdominal succionándolos, lo cual, produce el desplazamiento intratorácico de la unión esofagogástrica. Como consecuencia, se mantiene estirado el ligamento frenoesofágico que une el esófago distal al diafragma crural (hiato esofágico) con lo que disminuye su grosor perjudicando al diafragma crural y al EEI que quedan debilitados. El paciente manifiesta una sensación de quemazón localizada en el epigastrio, un dolor agudo por detrás del apéndice xifoides y del esternón y reflujo, es decir, ascenso del jugo gástrico a la garganta.

Se debe aclarar que el cardias y el EEI son dos áreas distintas. El EEI, se encuentra proximal al cardias, en la unión gastroesofágica. El área denominada cardias se solapa con el esfínter esofágico inferior, se superpone pero, no lo contiene específicamente. El cardias es, de hecho, una parte del estómago, así como el EEI lo es del esófago.

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La hernia de hiato puede originarse por distintos motivos como: la esofagitis, (el 50% de los pacientes afectados por una de estas dos patologías acaba presentado la otra como patología asociada). La esofagitis es una inflamación del esófago que perturba la tensión de la zona hiatal. La obesidad aumenta el volumen de los órganos así como el del estómago forzando el paso por el hiato esofágico. Las comidas copiosas, el embarazo, también aumentan considerablemente la presión abdominal, así como los tumores, el estrés y la hipertrofia de la musculatura abdominal. Las flexiones que impliquen esfuerzos como levantar algo pesado del suelo, las intervenciones quirúrgicas que alteren a través de adherencias el equilibrio de dicha zona. La hipocifosis y la hipercifosis pueden alterar el equilibrio del mecanismo diafragmático así como la pérdida de tono muscular y la relajación de ligamentos. Al envejecer, el músculo diafragmático puede volverse más débil y producir una protusión del estómago. Con estreñimiento se realizan esfuerzos al defecar que aumentan la presión abdominal pudiendo producir un deslizamiento de la parte superior del estómago.

Tipos de hernia de hiato

Hernia por deslizamiento: la unión esofagogástrica se desplaza de manera concéntrica en sentido craneal arrastrando también una porción del estómago, a través del hiato esofágico hacia el tórax. Estas hernias entran y salen del tórax con cambios en las presiones intratorácica e intraabdominal. Se aplica el término por deslizamiento porque la hernia tiene un saco de peritoneo parietal parcial, cuya pared posterior está formada por estómago.

Hernia paraesofágica o parahiatal: la unión esofagogástrica se mantiene en su posición normal por debajo del diafragma, pero el fundus del estómago y una porción variable de la curvatura mayor se desliza hacia el tórax, a través del hiato esofágico, a un lado del esófago.

La hernia hiatal paraesofágica es relativamente la más común. Los síntomas de este tipo de hernia están originados por el saco herniario que produce una sensación de plenitud en el estómago y disnea por la ingestión de alimentos que se ve aliviada con el vómito.

Hernia mixta: se describe como una hernia resultado de la mezcla de las dos anteriores, es decir, como una hernia paraesofágica pero también con un deslizamiento de la unión esofagogástrica.

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La hernia por deslizamiento y la mixta pueden producir reflujo gastroesofágico (RGE), la hernia paraesofágica no lo produce. Éste es el único tipo de hernia que puede tratar el osteópata. Debemos saber que podemos encontrar una hernia hiatal sin reflujo y reflujo sin hernia de hiato.

Para que se produzcan reflujos debe estar alterada la barrera antirreflujo:

La compleja barrera antirreflujos está integrada por la presión del EEI, más la compresión extrínseca del diafragma crural que constituyen el mecanismo eficaz de la unión esofagogástrica. Este mecanismo es eficaz mientras se conserve la localización intraabdominal del EEI, la integridad del ligamento frenoesofágico y el mantenimiento del ángulo de His (ángulo agudo de entrada del esófago en el estómago). La presión normal en la unión gastroesofágica se altera cuando algún tipo de tensión modifica el ángulo de His, entonces, se elevan el cardias y el EEI, se distiende el ligamento frenoesofágico, y termina por producirse una reducción del grosor de dicho esfínter. A consecuencia de esto, se debilita su capacidad de cierre que, a su vez, genera un ensanchamiento en el diafragma crural o hiato esofágico, favoreciendo el reflujo gastroesofágico. El RGE también se presenta si se altera el vaciamiento gástrico por obstrucción del píloro.

Entre los factores que favorecen el reflujo destacamos: la obesidad que aumenta la presión abdominal, así como la ropa apretada; acostarse después de las comidas, las posturas de anteroflexión y decúbito dorsal derecho son posiciones del estómago que predisponen al reflujo así como determinados esfuerzos; tanto los medicamentos antiinflamatorios como los alimentos grasos, picantes, chocolate, golosinas disminuyen, todos ellos, el tono del esfínter esofágico inferior; el tabaco, el café y el alcohol disminuyen la presión del EEI, etc.

Complicaciones de la hernia de hiato

La hernia de hiato no produce, por sí misma, complicaciones salvo que se acompañe de un estrangulamiento de la porción del estómago que se ha deslizado, lo cual, puede ocasionar una necrosis de dicha parte por falta de aporte sanguíneo. La zona de estómago herniada puede producir dificultad para tragar y dar lugar a una gastritis. También puede producir una ulceración con la consiguiente pérdida de sangre que se hace crónica, pudiendo dar lugar a una anemia.

La complicación más frecuente cuando existe RGE es la esofagitis, que es la inflamación de la mucosa del esófago expuesta al ácido. Las esofagitis graves pueden ulcerarse y sangrar; cicatrizan de forma irregular, reduciendo la luz del esófago y dificultando el paso de los alimentos.

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Qué debe saber el osteópata acerca de: el estómago

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EL ESTÓMAGO

El estómago es un ensanchamiento del tubo digestivo localizado entre el esófago y el duodeno. Está situado en el hipocondrio izquierdo, en el epigastrio y por debajo del hígado y del diafragma. Comienza a la altura del cartílago intercostal de la VII costilla y ligeramente a la derecha de la mitad del epigastrio, dos centímetros por encima del ombligo. Consta de una válvula llamada cardias que lo separa del esófago, localizado a la altura de la vértebra D11 y de un esfínter llamado píloro que lo separa del duodeno, localizado a la altura de la vértebra L1. El cardias es una válvula que se cierra para prevenir el reflujo esofágico. A la izquierda y hacia arriba de la misma, y por debajo de la cúpula diafragmática, encontramos el fundus gástrico (está lleno de aire y es visible en las radiografías) forma la curvatura mayor junto con el cuerpo del estómago que se alarga hacia el abdomen y continua hacia la derecha describiendo la curvatura, que llega a hacerse horizontal, hasta llegar al antro pilórico. Finaliza ligeramente en la mitad derecha del epigastrio en un engrosamiento de la pared gástrica, formado por la presencia de múltiples fibras musculares en forma de círculo, que constituyen el esfínter pilórico. La curvatura menor está orientada de forma cóncava hacia el lado derecho uniendo los dos orificios del estómago. Está unida al hígado y duodeno a través de un pliegue del peritoneo llamado epiplón menor. El epiplón mayor parte de la curvatura mayor del estómago y desciende hacia el intestino.

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La pared gástrica está formada, de fuera a dentro, por una serosa que envuelve a las tres capas de fibras musculares longitudinales, circulares y oblícuas, las más profundas, a continuación encontramos una capa submucosa. Ésta, se compone de tejido conjuntivo, que presenta vasos sanguíneos, vasos linfáticos, fibras nerviosas, y de la prolongación de las glándulas mucosas que forman la capa mucosa cuyo epitelio secreta moco principalmente, enzimas digestivas y ácido clorhídrico.

El estómago está envuelto en una capa serosa que a su vez se funde con las capas serosas de los órganos que lo rodean formando el peritoneo. Esta capa que envuelve a todos los órganos se pliega para unir unos órganos con otros de tal manera que, partiendo del estómago, pueden distinguirse cuatro ligamentos:

Ligamento gastrofrénico que une la zona del fundus del estómago con la cúpula diafragmática.

Ligamento gastroesplénico que une la parte superior de la curvatura mayor del estómago con el hilio del bazo.

Ligamento gastrocólico que une, en un repliegue del peritoneo, la parte inferior de la curvatura mayor del estómago con el colon transverso.

Ligamento gastrohepático que une la curvatura menor del estómago con el hígado.

Ya conocemos los anclajes gástricos a las estructuras de su entorno, ahora vamos a saber qué movimientos posee el estómago:

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Durante la inspiración el centro frénico o zona central del diafragma desciende y el fundus gástrico desciende hacia dentro. Disminuye el espacio entre las dos curvaturas del estómago y el antro pilórico se desplaza hacia arriba y a la derecha alejándose del fundus.

El ligamento gastrofrénico mantiene fuertemente unido al estómago con el diafragma, de tal manera que muchas patologías gástricas y esofágicas persisten debido a la pérdida de movilidad por adherencias en la respiración.

La motilidad del estómago

El estómago posee una gran capacidad de dilatación y contracción debido a que está formado por fibras musculares lisas. Durante la digestión, comienza a dilatarse más la curvatura mayor que la menor. Los movimientos peristálticos se producen mezclándose ondas lentas (ondas eléctricas sin contracción muscular) con ondas rápidas (ondas de contracción muscular) que generan una banda de contracción circunferencial en la parte baja del cuerpo gástrico que se propaga hasta el píloro. Desciende el antro pilórico ligeramente lo que provoca el cierre del píloro que se abrirá poco a poco para permitir el paso de nutrientes digeridos al duodeno.

Ahora bien, el peristaltismo puede verse disminuido por varios motivos, como por ejemplo, cuando la persona padece emociones que alteren fuertemente el sistema nervioso simpático, cuando se hace ejercicio excesivo o cuando se tiene costumbre de hacer comidas copiosas. En estos casos, la secreción de jugo gástrico puede disminuir o incluso detenerse dando lugar a un éxtasis sanguíneo para tratar de nutrir los tejidos estomacales. La comida permanece demasiado tiempo en el estómago con lo que se produce una dilatación del fundus que se transmite a la curvatura mayor, el estómago desciende y va perdiendo horizontalidad. Los nutrientes se acumulan en el antro pilórico que obligan al píloro a cerrarse por su peso, y por ello, los jugos gástricos vuelven a secretarse para intentar digerir los alimentos de nuevo. La dilatación del fundus presiona al diafragma hacia arriba y a su vez al corazón, lo que da lugar a síntomas de precordialgia (dolor en el centro del pecho) y disnea (dificultad para respirar).

Como curiosidades mencionamos que el estómago absorbe cierta cantidad de agua, alcohol y de algunos fármacos. La posición decúbito lateral derecho favorece la digestión y sobre el lado izquierdo favorece la regurgitación y la expulsión de gases.

El estómago está inervado por nervios raquídeos simpáticos, se inicia en las raíces anteriores y fibras preganglionares, es decir, los axones de los cuernos laterales de la médula que se encuentran a la altura del sexto y décimo segmentos espinales. Los axones son conducidos, a partir de los nervios raquídeos, por ramas comunicantes a las partes adyacentes de los troncos simpáticos ganglionares y a continuación por los nervios esplácnicos torácicos al plexo solar y ganglios celiacos. Pueden formar sinapsis en los ganglios de los troncos del simpático pero la mayoría forman sinapsis con las células de los ganglios celiacos y mesentérico superior.

Patologías e indicaciones

Piloroespasmo: patología frecuente en niños que presentan un cuadro en el que las fibras del píloro no consiguen relajarse con lo que los alimentos permanecen en el estómago hasta provocar el vómito

Estenosis del píloro: es una obstrucción de dicho orificio.

Gastritis: inflamación de la mucosa gástrica por malos hábitos alimenticios, estrés, por abuso en el consumo de analgésicos, por la infección de helicobacter pylori, etc.

Helicobacter pylori: es una bacteria que infecta el epitelio gástrico produciendo úlceras y tipos distintos de gastritis. Vive exclusivamente en el estómago humano y es el único organismo capaz de subsistir en un medio extremadamente ácido. En muchos casos el infectado no manifiesta ningún síntoma.

Anemia perniciosa: consiste en una atrofia de la mucosa gástrica que produce una disminución de las enzimas gástricas y del ácido clorhídrico.

Deficiencia del factor intrínseco: es una glucoproteína producida por la mucosa gástrica, la cual es necesaria para la absorción intestinal de la vitamina B12. La deficiencia del factor intrínseco puede ser causada por una disminución de la mucosa gástrica producida por una gastritis, por la infección del helicobacter pylori, por una extirpación quirúrgica del íleon (enfermedad de Crohn) y puede ocasionar anemia perniciosa por falta de vitamina B12, tras agotar los cuatro años de duración de las reservas de esta vitamina en el hígado.

Interrogatorio

La osteopatía trata las afecciones de la mucosa gástrica, es decir, las gastritis y afecciones esófago – gástricas como la hernia de hiato. Tratará de reducir los espasmos viscerales, mejorar el tránsito intestinal y el buen funcionamiento de los esfínteres.

Para ello llevamos a cabo un interrogatorio orientado a distinguir una gastritis de una úlcera. Preguntamos para averiguar el carácter de los dolores, es decir, saber si son continuos, si aparecen antes o después de comer en cuyo caso el origen seria gástrico, o a las dos horas de haber comido en cuyo caso sería de origen duodenal, o si aparecen de forma paroxística con vómitos, náuseas, etc. Los síntomas de una ptosis gástrica son de pesadez, flatulencia, eructos, acompañada normalmente de una pequeña anemia ferropénica originada por la mala asimilación de las paredes el estómago. En caso de úlcera, la mucosa del estómago se vuelve crateriforme con escasa o nula tendencia a la cicatrización. Se produce por un desequilibrio entre los factores destructivos de la mucosa gástrica y los defensivos. El paciente sufre un dolor corrosivo en la zona del epigastrio entre una a tres horas después de las comidas o durante la noche. Permanece durante semanas o meses intercalándose con períodos en que no se manifiesta. En caso de duda en su diagnóstico necesitaremos pruebas radiológicas sobre todo si tiene antecedentes gástricos desde hace varios años.

Cómo interrogar al paciente

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Antes de realizar el interrogatorio podemos hacer una valoración previa observando discretamente las posturas y movimientos del paciente desde que entra en consulta hasta que se tumba en la camilla. Lo escuchamos con atención intentando asimilar la información que puede ayudarnos a valorar su actitud ante la vida y a relacionar sus emociones con la patología que presenta.

Durante el interrogatorio debemos dejar responder al paciente sin interrupciones que puedan predisponer sus respuestas. Antes de realizar un diagnóstico por palpación necesitamos saber:

  • Cuál es el motivo de la consulta. Síntomas que padece. Cómo se produjo.
  • Cuándo se originó el problema y con qué síntomas comenzó a manifestarse.
  • Saber si ha tenido anteriormente síntomas similares que pudieran hacer pensar en una lesión crónica.
  • En qué trabaja. Valorar una higiene postural adecuada en el trabajo.
  • La actividad que realiza en su trabajo. Si hace esfuerzo físico de algún tipo. En caso afirmativo indagar sobre su postura durante dicho esfuerzo.
  • Los traumatismos, enfermedades, operaciones, etc., que ha padecido en su vida para estudiar su relación con la lesión actual.
  • Saber si tiene antecedentes familiares que puedan hacer pensar en lesiones heredadas o genéticas.
  • Conocer si ha sido diagnosticado por otros especialistas y el tratamiento aconsejado.
  • Saber si lleva una vida sana, hace deporte y lleva una alimentación adecuada.
  • Preguntar por algún otro tipo de dolor en columna vertebral, en las extremidades y acerca de cómo son sus digestiones para conocer su influencia visceral en el problema que presenta.

Tras el interrogatorio debemos evaluar cómo es el tipo de dolor que padece. Localizamos el dolor teniendo en cuenta el dermatoma o área asociada. Cuál es su intensidad y qué otros síntomas lo acompañan. Si existe un dolor irradiado con sensación de quemazón, si es superficial o profundo. Debemos saber cuál es la duración del dolor, si se produce al comienzo, si desaparece, si es intermitente, etc. Si se manifiesta todo el día o remite con la actividad. Posturas en las que disminuye y aquellas que producen más dolor. Averiguar si mejora con el reposo o el movimiento. Considerar el estado emocional del paciente.